八一医院急诊科医院感染管理制度

适配人群急诊医护人员，感控专员，消毒供应人员使用场景急诊抢救，无菌操作，医疗废物处理
制度目标防止病人和医护人员被交叉感染，让急诊科更安全些。
职责分工科主任管整体，护士长盯日常执行，感控护士查落实， everyone自己守规矩。
核心条款手卫生必须做，无菌操作要规范，一人一用一消毒，垃圾分色装好，物品分区放清。
执行要求每天按条做，班班交接检查，护士长每周抽查，感控科每月督查，记录本要填全，问题当天改。

第一医院急诊科医院感染管理制度

1、医护人员必须严格执行各项消毒隔离措施，无菌操作前衣帽整齐，戴口罩并洗手。

2、医护人员如有特殊感染不得进入治疗室或进行无菌操作。

3、进入人体组织或器官的医疗器械必须灭菌，注射器、输液器应一人一针一管，用后按要求统一回收无害化处理。

4、凡疑为特殊感染敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等医用垃圾应装入黄色垃圾袋内封闭，医院统一回收无害化处理。

5、治疗室每日用空气消毒机或紫外线灯进行消毒，每月空气培养一次，拖布专用并有标志，每日擦拭地面;冰箱每周除霜一次，不得存放私人物品。

6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，止血带一人一用，用后含氯消毒液浸泡消毒，晾干备用。

7、地面及床头桌湿式擦拭，并湿式扫床，一桌一布，一床一套，用后用含氯消毒液浸泡消毒。拖布标记明确，清洗后悬挂晾干。

8、碘伏、酒精注明日期和时间，每周更换两次，容器每周灭菌两次。

9、无菌物品与非无菌物品应分开放置，并有明显标志和日期，有效期为一周，开启的无菌包有效期为4小时，已抽取的药液有效期为2小时。

10、医护人员应了解消毒剂的性能及作用、有效浓度及作用时间，配制方法，使用中的消毒液应保持有效浓度，定期更换及监测。

11、呼吸机管路应专人专用，使用中的管路定期更换，按规定进行消毒处理。

12、雾化药杯及口服药杯做到一用一消毒，用毕应用含氯消毒剂浸泡消毒，清洗后擦干备用。

13、氧气管专用，使用中的氧气湿化瓶每日更换无菌水，用毕终末消毒，干燥备用。

14、体温表做到一用一消毒，用含氯消毒剂浸泡消毒后干燥备用。

15、血压计及听诊器用75%酒精擦拭，袖带用含氯消毒剂浸泡消毒，清洗晾干后备用。如被血液及体液污染应随时清洗消毒。

16、床单位终末消毒:①清理床头桌及壁柜，并用含氯消毒剂溶液擦拭床头桌、床头档及壁柜。②臭氧(或三氧机)消毒床垫及被褥。③各种仪器用75%酒精擦拭并保持其备用状态。

八一医院急诊科医院感染管理制度：八一医院抗生素使用

适配人群临床医师，药师，检验技师使用场景临床用药，细菌培养，药敏试验
制度目标让医生护士用药更科学，减少乱用抗生素，降低耐药菌出现。
职责分工药剂科管监测和指导；感染管理科管监督和建议停用；检验科出药敏结果；医生送标本开药；护士执行医嘱留标本。
核心条款用药前先送标本培养；按药敏结果选药；注意配伍禁忌；耐药高的药可暂停用。
执行要求医生要提高送检率，护士要准确执行并观察反应；药剂科每月统计公布使用率；感染科每季度评估耐药情况；结果公开到科室群里。

第一医院抗生素使用管理制度

1、医院药剂科及医院感染管理科负责抗感染药物使用率的监测统计，并定期向全院公布。

2、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。

3、检验科和药剂科定期公布主要致病菌及其药敏试验结果，为合理使用抗感染药物提供依据。

4、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，深部感染应送厌氧菌培养，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物。

5、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。

6、对于细菌耐药性高的抗菌药物，医院感染管理科有权提出暂停使用的建议。

八一医院急诊科医院感染管理制度：八一医院导管室医院感染

适配人群导管室护士，介入医师，消毒供应人员使用场景导管室操作，无菌手术，污染手术
制度目标防止导管室里细菌乱跑，保护病人不被感染，让手术环境干干净净。
职责分工护士长负责检查，感控护士盯消毒，保洁员做清洁，医生护士守规矩。
核心条款分区打扫，拖布不能混用；每天擦地消毒，每周大扫除；口罩帽子必须戴好；无菌包要查日期和标记。
执行要求每天早晚各一次空气消毒，手和物表每月监测；清洁记录本要当天写完；感控护士每周查执行情况，问题当天改。

第一医院导管室医院感染管理制度

(一)清洁制度

1.导管室严格划分无菌区、清洁区、污染区。拖布和其他卫生用品分开应用并有明显标志，使用后按规定进行消毒、洗净悬挂。

2.坚持每日的清洁制度，湿式擦拭。保持手术间地面、物品、清洁、无尘、无血迹。

3.手术间每日用空气消毒机进行消毒。

4.手术间每周大扫除1次。用清洁剂和消毒液刷洗地面、窗台、墙壁和暖气管道等，用含有效氯250mg/l的消毒剂溶液擦拭物体表面，空气消毒机进行消毒。

5.每月进行空气、物表和工作人员手的监测。

(二)工作人员要求

1.工作人员进入手术间必须更换手术室衣裤、拖鞋、帽子和口罩、内衣，头发不得外漏。外出必须穿外出衣和鞋。

2.手术间严格控制入室人员，家属不得入内。

3.工作人员患上呼吸道感染如必须进入手术间时应戴双层口罩，面部、颈部和手有感染者，不得进入手术间;私人物品不得放入手术间。

4.严格执行无菌技术，操作时防止跨越无菌区。

5.一次性医疗用品不得重复使用，产品说明书未界定一次性使用的导管应按去污、清洁、灭菌的程序进行处理。特殊感染者应先进行消毒然后再按去污、清洁、灭菌的程序进行处理。

6.无菌物品必须经两人核对灭菌标记及有效期方能用于手术。

7.手术间的使用原则:先做无菌手术，后做污染手术(澳抗阳性者)，如同时进行两台手术，台上的一切物品不得交叉使用。

8.手术间的一切物品不外借，防止交叉感染。

(三)物品消毒

1.无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品应有灭菌标记及时间，手术包内放指示卡，指示卡变为黑色说明灭菌有效。每日检查有效期。

2.无菌持物钳干式保存，有效时间为4小时，过时重新更换消毒。

3.一次性医疗用品用后放黄色垃圾袋内焚烧处理。

4.医疗器械及引流瓶等用含有效氯500mg/l的消毒剂溶液浸泡消毒后再清洗、灭菌。澳抗阳性者用后的物品用含有效氯2000mg/l的消毒剂溶液浸泡消毒。

5.澳抗阳性患者手术后房间进行终末消毒。

八一医院急诊科医院感染管理制度：八一医院肝炎门诊医院感染

适配人群肝炎门诊医护，感染科护士，门诊检验人员使用场景肝炎诊疗，分区分诊，消毒操作
制度目标防止肝炎病人之间互相传染，保护医生不被感染，让门诊更干净安全。
职责分工科主任负责监督，护士长管消毒执行，医生护士各自做好手消、穿隔离衣、分区操作。
核心条款穿隔离衣戴口罩，分清洁半污染污染区，“四固定六分开”，一人一针一巾一带。
执行要求每天用含氯消毒剂擦桌椅床头，空气消毒机每日开，体温表酒精泡30分钟，废品焚烧，黄疸床单双层黄袋扎口。

第一医院肝炎门诊医院感染管理制度

(一)工作人员与设施要求

1.医护人员上岗必须穿隔离衣裤、戴工作帽，戴口罩。

2.医护人员要严格遵守各项操作程序和消毒隔离制度，以防院内交叉感染。

3.医护人员为患者检查或操作完毕，需用消毒液消毒双手，再用清水清洗。

4.条件成熟，应尽量做到:肝炎门诊严格划分清洁区、半污染区和污染区，做到“四固定”(人员、诊室、器械、时间固定)，“六分开”(挂号、收费、取药、化验、候诊、厕所与他人分开)。

(二)清洁处理与空气消毒

1.坚持每日的清洁制度，用含氯消毒剂擦拭桌面、床头柜、椅子及床头并喷洒地面。

2.每日用空气消毒机消毒诊室、治疗室。

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1.无菌持物钳(干式保存)、无菌盘4小时更换1次。

2.体温表用75%酒精浸泡30分钟消毒。

3.注射、抽血做到一人一针一巾一带，一次性注射用品用后医院统一回收处理。

4.病历、化验单、挂号费、传染病卡片、血压计、听诊器均按有关规定进行消毒。

5.废弃物，如棉签、标本盒及废纸等焚烧。

6.澳抗阳性与阴性患者分开就诊，凡黄疸患者使用的床单均要放入双层黄色塑料袋中，双扎口并有“污染”标志送洗衣房处理。

八一医院急诊科医院感染管理制度：八一医院高危新生儿室医院感染

适配人群新生儿护士，感控专员，产科医生使用场景新生儿护理，早产儿暖箱，母婴同室
制度目标防止新生儿被感染，保护小宝宝健康，减少交叉传染风险，让医护操作更规范。
职责分工科主任负责监督，护士长落实执行，感控员检查消毒效果， everyone 做好手卫生和防护。
核心条款进室换衣换鞋，患传染病人要调离，操作前后洗手消毒，物品一婴一份，暖箱定期消毒。
执行要求每天清洁通风，每月空气培养，出院后立即换洗消毒，消毒记录要当天填，感控员每周查一次执行情况，发现问题马上改。

第一医院高危新生儿室医院感染管理制度

(一)对工作人员的要求

1、工作人员入室要衣帽整齐，更换拖鞋。非本室工作人员不得随意进入。

2、工作人员如患上呼吸道感染应戴口罩，如患肠炎、痢疾、肝炎或皮肤感染应调离新生儿室，防止交叉感染。

3、工作人员进行各项操作前后洗手，并用消毒液消毒双手。

(二)清洁处理与空气消毒

1、坚持每日清洁制度，定时开窗通风，保持桌面、窗台、墙面等处的清洁整齐，定期进行空气消毒。

2、婴儿出院后更换垫子套、床围、被套、枕套、用消毒液擦拭小床。

3、空气培养每月一次，并监测物体表面和医护人员双手。

(三)物品消毒与隔离

1、凡院外分娩新生儿，未消毒接生的不得进入母婴同室与高危新生儿室。

2、产妇为澳抗阳性，新生儿进入高危室应进行床旁隔离，洗澡护理使用单独操作台。

3、早产儿暖箱每周更换后用75%酒精擦拭、通风、空气消毒机消毒，水槽每日更换水。

4、婴儿粉、眼药水等单独使用，一婴一份。

5、婴儿盛奶器、小匙用后清洗干净，压力蒸气灭菌或煮沸消毒。

6、其他消毒隔离制度同病房和治疗室。

八一医院急诊科医院感染管理制度：八一医院隔离病房医院感染

适配人群一线医护人员，感控专职人员，护士长使用场景隔离病房，发热门诊，SARS病区
制度目标防止病房里细菌病毒乱跑，保护医生护士不被传染，也避免病人之间交叉感染。
职责分工院感科负责检查监督。护士长管日常消毒落实。医生护士自己做好防护和手卫生。保洁员按要求拖地擦物。
核心条款三区不能混着走。空气天天消。地面桌椅天天擦。病人单间关好门。口罩帽子脱了马上泡药水。
执行要求消毒时间写在本子上，谁干谁签字。护士长每班查三次。院感科每周抽查。记录本放护士站，随时翻看。漏做一次扣分，两次谈话。

第一医院隔离病房医院感染管理制度

一、工作区的要求

1.严格“三区”划分:清洁区、半污染区、污染区，设有效的隔离屏障。严格执行从清洁到污染的流程，人流物流不得逆流。

2.病区和医护办公室应通风良好，定时进行空气消毒，做好清洁、消毒工作。

3.空气消毒:①通风。②紫外线灯照射:每天3-4次，每次不少于1h。要注意皮肤、眼的防护。③化学(气溶胶)喷雾消毒:每日2次。3%过氧化氢，20-40ml/m3，封闭60分钟(可有人);或1500mg/l含氯消毒剂，20-30ml/m3，封闭60分钟(无人);或0.5%过氧乙酸，20-30ml/m3，封闭60分钟(无人、终末消毒)。④循环风紫外线空气消毒机或静电吸附式空气消毒机。

4.三区之间、病房门口及病区出入口，放置浸有0.5%过氧乙酸或2000mg/l有效氯消毒剂的脚垫，并不定时补充喷洒消毒液，以保持脚垫湿润。病区每日2次用用0.2-0.5%过氧乙酸或1000-2000mg/l含氯消毒剂拖地、擦拭桌台面及其他物体表面、门把手、病床扶手等。

5.疑似或确诊sars病人要单间隔离，病人留观期间要求戴口罩，并不得随便离开留观室。禁止陪护探视。

二、工作人员要求

1.医务人员按要求进行隔离着装。在每次接触病人后、离开污染区、半污染区和清洁区都要进行手的消毒和清洗。手消毒可用0.3-0.5%碘伏消毒液浸泡或擦拭1-3分钟;或用75%酒精5-10ml擦拭手部。病区设非手触式洗手装置，采用流动水六步洗手法，用肥皂揉搓双手15s，流动水冲净，反复2-3遍。

2.离开污染区，要将隔离衣、外层帽子、口罩、目镜、手套等放入指定的装有2000mg/l含氯消毒剂的加盖容器中浸泡，或放入黄色垃圾袋内，不得将这些衣物带入半污染区和清洁区。半废染区的防护服、帽子、口罩、手套、隔离鞋要放在指定容器内或指定地点，不得带入清洁区。

3.医护人员脱下的布帽子、口罩、隔离衣，用0.2-0.5%过氧乙酸或用1500-2000mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟后清洗，经高压灭菌备用。目镜可用0.3%过氧乙酸或1000-1500mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟后，清水冲洗干净晾干。

4.离开发热门诊或传染性非典型肺炎病区，工作人员应消毒鼻腔、外耳道、手、漱口、洗澡更衣后离开。

三、疑似或确诊sars病人用后物品消毒

1.各种插管、导管尽可能采用一次性管道，用后放入双层黄色垃圾袋内封闭包扎后焚烧。重复使用的各种管道在使用后立即用0.5%过氧乙酸或2000mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟后再清洗灭菌。

2.病人所用体温计、尿便盆、脸盆、餐具要固定使用，每日消毒。体温计用1000mg/l含氯消毒剂或0.5%过氧乙酸浸泡30分钟为终末消毒，试表前需用清水冲洗，擦干。听诊器、血压计、手电筒、扣诊锤等物品，每次使用后立即用75%酒精或0.2%过氧乙酸纱布擦拭消毒，每日放熏箱消毒一次。各物品需有备用。

3.病人用过的病员服、床单、被套、枕套等放入0.5-1%过氧乙酸液中浸泡30分钟，密闭车辆送至洗衣房清洗、消毒灭菌。病人用过被褥、床垫、毛毯、枕芯等可用15%过氧乙酸加热熏蒸消毒。

4.病人分泌物消毒:每床旁需设加盖容器，装足量有效氯1500-2500mg/l含氯消毒液，用作分泌物随时消毒，消毒后的可倒入病人卫生间。每天消毒清洁容器一次，用同样浓度消毒液浸泡1小时。痰液最好吐入固定痰盒，焚烧处理。

5.病人排泄物、呕吐物消毒:成型粪便加2倍量20%漂白粉乳剂或有效氯为20000-50000mg/l含氯消毒剂溶液;稀薄的排泄物和呕吐物加入1/5量漂白粉干粉，搅匀后加盖作用2小时后弃入厕所，经污水处理站再次消毒。

6.病人的生活垃圾和医疗废弃物都视为传染性废物，放入双层黄色垃圾袋内，双层封扎后经污染通道运往指定地点及时焚烧。

7.床旁*光机、心电图及监护仪要病区专用。用后及时用1500mg/l含氯消毒剂进行表面消毒。探头可用75%酒精擦拭消毒。

8.空的氧气瓶运出病区之前，必须用1500mg/l含氯消毒剂或0.5%过氧乙酸进行表面擦拭。

9.运载病人救护车要及时消毒，病人离开后立即对车内空间及担架、推车等物品进行喷洒消毒，0.5%过氧乙酸作用60分钟或1500mg/l含氯消毒剂作用60分钟。

八一医院急诊科医院感染管理制度：八一医院感染管理委员会工作

适配人群感控专职人员，临床科室主任，院感管理科使用场景院感防控，科室自查，感染调查
制度目标管住院内感染这事
职责分工主任带头，委员会负责检查督导，感控科落实决议，各科室要报感染情况
核心条款按规章操作，每季开会，查问题马上处理，自查他查结合，奖罚一起用
执行要求现场查 开会分析 记录留痕，问题当天反馈，整改限期完成，每月抽查执行情况，结果跟绩效挂钩

第一医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会在医院感染管理委员会主任领导下开展工作

2、严格按照医疗和护理系列的规章制度，规范医护人员的医疗操作程序。

3、委员会定期组织检查、督导工作。

4、医院感染管理委员会采取现场自查与他查、总结与分析、表扬与批评、奖励与惩罚相结合的工作方式。

5、医院感染感染管理委员会对各科室报告的院内感染，应当及时调查处理。

6、每季度召开一次全体成员会议，根据需要可临时变更。

7、医院感染管理委员会研究讨论的决议由医院感染管理科执行，并做好会议记录。

八一医院急诊科医院感染管理制度：八一医院肠道门诊医院感染

适配人群门诊医护人员，感控专员，检验科人员使用场景肠道门诊，霍乱筛查，消化道感染
制度目标防止肠道门诊交叉感染，保护病人和医护安全，让消毒流程有章可循。
职责分工院感科监督执行，门诊护士长落实日常消毒，医生负责患者隔离判断，保洁员按时消杀环境。
核心条款穿隔离衣戴帽穿工作鞋，三区严格划分，“四固定六分开”，手消毒必须做，体温表酒精泡30分钟。
执行要求消毒液每日配制并记录，空气消毒机每天开，污染后立即处理，消毒时间要写在登记本上，科主任每周查一次。

第一医院肠道门诊医院感染管理制度

(一)工作人员与设施要求

1.医护人员上岗必须穿隔离衣裤、戴工作帽，穿工作鞋。

2.医护人员要严格遵守各项操作规程和消毒制度，以防院内交叉感染。

3.医护人员为患者检查或操作完毕，须用消毒液消毒双手后再清洗。

4.肠道门诊严格划分清洁区、半污染区和污染区，做到“四固定”(人员、诊室、器械、时间固定)，六分开”(挂号、收费、取药、化验、候诊、厕所与他人分开)。

5.诊室门前放脚垫，门把手和水龙头开关裹有纱布(每日用毒液浸湿)。

(二)物品与空气消毒

1.无菌持物钳(干式保存)4小时更换1次。

2.体温表用75%酒精浸泡30分钟清毒。

3.-次性注射用品用后按医院要求，统一回收处理。

4.医护人员用过的工作服，患者用过的被服、病历、化验单均先进行消毒后再处理。

5.每日用消毒液擦拭桌面、床头柜、椅子及床头，并喷洒地面，消灭四害。

6.废弃物，如棉签、标本盒及废纸等焚烧。

7.各室每日用空气消毒机进行消毒，留观患者走后消毒2小时。

(三)特殊感染患者的消毒隔离

1.经检查可疑“霍乱(02)”消化道感染患者后更换隔离衣、检查床套，用消毒液擦拭污染物并喷洒地面，患者的呕吐物、排泄物，按规定用含氯消毒剂消毒后方可倒入下水道。

2.经医生、化验员、防疾控中心确诊为“02”的患者进行严密隔离，患者转传染病院(科)后，诊室必须进行密闭消毒处理后方能使用。

3.每日填写传染病卡片，做到不漏报。

八一医院急诊科医院感染管理制度：八一医院感染管理科工作

适配人群院感科人员，临床科室主任，药剂科负责人使用场景感染暴发处置，抗菌药物管理，消毒器械采购
制度目标防止病人在医院里被感染，帮医生护士少得病，让消毒啥的更靠谱。
职责分工感控科牵头干活，分管院长盯着，院感委员会把关，各科室主任落实检查。
核心条款要培训、要监测、要检查消毒和灭菌、要管抗菌药、要审消毒器械、要防传染病。
执行要求定期培训必须做，监测数据每月交，检查问题当场记，整改一周内反馈，每季度向委员会汇报一次。

第一医院感染管理科工作制度

(一)在分管院长和医院感染管理委员会的领导下，具体负责全院医院感染的预防和控制工作。

(二)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训。

(三)定期或不定期对全院各科室预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

(四)开展医院感染监测工作。对医院感染发生状况及相关危险因素、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测，及时汇总、分析，针对问题，制定控制措施，并督导实施。

(五)对医院感染流行、暴发进行报告和流行病学调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。

(六)协助药剂科开展抗菌药物合理应用的管理。

(七)对购入消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;

(八)对传染病的医院感染控制工作进行督导。

(九)为医务人员提供有关预防医院感染的职业防护指导和必要的防护用品。

(十)及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

八一医院急诊科医院感染管理制度：八一医院感染管理委员会会议

适配人群院感委员会主任，院感委员会委员，院感管理科负责人使用场景院感决策，紧急响应，工作计划审定
制度目标让感染管理委员会开会更规范，商量感染防控大事，盯紧工作计划和效果。
职责分工主任主持会议，全体委员必须参加，一起讨论、审定计划、考评工作。
核心条款每季开一次会，急事随时开；重点议感染防控大事；审计划、评工作。
执行要求按时开会不拖拉，委员签到不能少，会议内容记清楚，结果要反馈到科里，感染科负责汇总报主任。

第一医院感染管理委员会会议制度

1、医院感染管理委员会会议由医院感染管理委员会主任主持，医院感染管理委员会全体委员参加。

2、每季度召开会议1次，遇有紧急情况随时召开。

3、定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。

4、对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。