社区卫生中心查对制度

适配人群注册护士，主刀医师，药师使用场景用药执行，手术交接，标本采集
制定背景怕拿错药打错针，病人名字床号搞混会出大事，以前好像真发生过类似问题。
适用范围所有看病开药做检查的科室和人，医生护士药剂师检验员都得照着做。
职责分工各科室自己管自己那块，护士长盯着执行，院感科不定期翻记录抽查。
管理规定发药打针前必须核对名字床号药名剂量时间，输血要两个人一起看，手术前得查三遍。
监督与罚则每班交班时口头汇报查对情况，护士长每周抽十份记录本看签名，漏签一次扣绩效五十元，填错重罚。

南调社区卫生服务中心查对制度

(一)临床科室

1、开医嘱处方进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱要进行"三查八对五不执行"。三查:摆药时查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。八对:对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、效期。五不执行:口头医嘱不执行(紧急情况除外)，医嘱不全不执行，医嘱不清不执行，用药的时间剂量不当不执行，自备药无医嘱不执行。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期、批号、密封情况，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史;

5、无菌技术操作前，查对所有物品灭菌时间、灭菌效果和包装密封情况。

5、输血前，需要两人查对，无误后，方可输入;输血时注意观察，保证安全。输血完毕，保留血瓶(袋)，以备必要时检验。

6、医嘱必须查对后才可执行，各班护士执行医嘱时，填写执行时间并签名。

(二)手术室

1、接病员时，要查科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

(三)药房

1、配方时，查对处方的内容，药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法与注意事项。

(四)血库

1、血库鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重作一次。

2、发血时要与取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量。

(五)检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目及化验单与标本是否相符。

4、检验时，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、床号。

(六)病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。，

4、发报告时，查对单位。

(七)放射科

1、检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、床号。

(八)理疗、针灸室

1、各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异常。

4、针灸治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

(九)供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

(十)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波)

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、床号、姓名。

4、其他科室也应建立健全相应的查对制度。

社区卫生中心查对制度：社区卫生中心社区急诊抢救工作

适配人群全科医生，社区护士，家庭医生使用场景社区急诊，双向转诊，重大抢救
制定背景怕急诊病人等不及转院就出事。
适用范围南调社区卫生服务中心和各站点。
职责分工当班医生护士先动手，站长盯着，上级医师来帮忙。
管理规定不能搬的就地抢，必须会心肺复苏，120要快打，药品设备得常备着。
监督与罚则每天交接班查抢救箱，每月抽考急救操作，记录不全扣绩效，漏报抢救扣分。

南调社区卫生服务中心社区急诊抢救工作制度

1.社区卫生服务中心(站)遇到急诊抢救时，医务人员应立即赶到现场，对于危重不宜搬动的患者，就地组织抢救，待病情稳定后方可转院。如遇专科性较强，较复杂的病例，诊治上有困难时，应在抢救同时积极协助家属转院。

2.社区卫生服务中心医务人员必须掌握心肺复苏及院外徒手急救技术。

3.如遇重大抢救，须及时请上级医师会诊或拨打"120"，并协助，并协助转院。

4.抢救后要及时抢救记录，需转诊者应书写病历摘要，执行双向转诊制度。

5.社区卫生服务中心(站)要备有抢救药品及基本抢救仪器，设备，并准备好抢救箱。

社区卫生中心查对制度：某社区卫生服务消防安全

适配人群科室负责人，特种作业人员，危化品管理员使用场景治安防范，明火作业，危化品管理
制定背景办公室东西老丢，火电用得不安全，怕出事伤人伤物。
适用范围全体工作人员，各科室日常办公和操作现场。
职责分工各科室负责人带头管，员工自己守规矩，中心抽查监督。
管理规定上岗要证，火源要批，危险品专人管，贵重物不放桌上，下班断水电关门窗。
监督与罚则每月查一次记录，发现没做到就提醒整改，再犯要登记，出事马上报中心并留现场。

第一条 做好治安防范工作，贯彻“谁主管、谁负责、谁在岗、谁负责”的原则，加强公共物品保管，防止丢失。

第二条 从事电工、驾驶等工作人员，必须取得上岗证方能上岗。

第三条 对易燃、易爆、剧毒和腐蚀性物品要设专人保管，严格执行操作常规，防止因管理不当出现意外情况。

第四条 动用明火需书面申报，取得同意后方可使用，非特殊需要禁用电炉。

第五条 加强消防器材和设备管理，定期检查，严防丢失损坏，严禁挪用。保持防火通道通畅，防止堵塞。

第六条 严禁将个人现金及贵重物品存放在办公室或办公桌(柜)内，要加强个人物品保管，防止丢失。

第七条 科室下班前应做好安全防范检查，切断水、电、火源，无人时应及时关窗锁门。

第八条 贵重仪器、设备要登记造册，专人负责管理。

第九条 发生治安案件和重大治安纠纷要及时报中心主任，并注意保护现场及做好登记。

社区卫生中心查对制度：社区卫生服务中心交接班

适配人群社区医护，全科医生，责任护士使用场景门诊交接，病房交接，手术交接
制定背景怕交接不清出错
适用范围南调社区卫生服务中心全体医护
职责分工交班人负责准备和说明，接班人负责接收确认，科室负责人抽查监督
管理规定下班前清点物品、写好报告；危重病人要床头交接；药品器械当面点清；交班不清问题归接班人
监督与罚则每天自查 每周科室检查；发现没交接好要重做；差错登记并口头提醒；三次提醒后报主任谈话

南调社区卫生服务中心交接班制度

1、交班者在下班前做好交接班准备工作，须检查工作有无遗漏，各种物品归还原处，做好办公室、治疗室的清洁工作，写好交班报告。

2、交接班应在办公室进行，危重、新入院、手术患者应在床头进行交接班，做到交接班清楚规范。

3、药品、器械必须当面点清，如有欠缺，应及时寻找，发现差错或损失应及时登记。

4、交班者必须将本班工作完成后方可下班。接班者应将一切工作接清楚，如因交班不清，在接班后发生的问题应由接班者负责。

5、不得迟到、早退或脱岗，交接班时，接班者因故迟到，交班者不得先行离开。

社区卫生中心查对制度：社区卫生中心检验室工作

适配人群检验技师，临床医师，感控专员使用场景标本采集，结果复核，危急值报告
制定背景标本老出错，报告发得慢，结果和病人情况对不上，消毒也不规范，怕交叉感染。
适用范围检验室所有人，所有送检标本和检验操作。
职责分工检验员自己干，组长盯着看，主任不定期查，院感科也来抽查。
管理规定标本不对就重采，报告要核对再填，结果异常要反馈，污染东西必须消毒，危险物品专人管。
监督与罚则每天交班时说问题，每月质量分析会讲整改，谁漏了消毒或乱扔黄袋，扣当月绩效，严重就停岗培训。

南调社区卫生服务中心检验室工作制度

1.收集标本时，应认真查对，标本不符合要求，应重新采集。不能立即检验的标本应妥善保管。特殊标本发出报告后，应保留24小时。

2.认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，按规定及时发出报告。

3.检验结果与临床表现不符合时，主动与全科医师联系，可重新检验。发现检查项目以外的阳性结果应主动报告。

4.一般标本和用具使用后应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应黄袋双层严密包扎，注明可疑微生物名称、产出日期、科室，由医疗废物处置专门机构统一处置，防止交叉感染。

5.实行实验室内质量控制和室间质量评价，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，保证检验质量。

6.菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人负责保管，定期检查。

社区卫生中心查对制度：社区卫生中心首诊测血压

适配人群全科医生，社区护士，公卫医师使用场景社区首诊，慢性病筛查，高血压随访
制定背景35岁病人容易漏掉高血压，早点发现能少得大病。
适用范围所有来中心看病的35岁及以上初诊患者。
职责分工接诊医生负责测和记，信息资料室收汇总，中心领导管分析。
管理规定必须用水银血压计，首诊就测，结果写进病历和登记本。
监督与罚则每月交登记本，半年分析数据，没做到扣绩效，检查靠抽查和报表。

南调社区卫生服务中心首诊测血压制度

1.社区卫生服务中心和站实行首诊测血压制度。

2.门诊及随访时应备有立式水银血压计和首诊测血压登记本。

3.接诊医生对35岁首诊病人应给予测量血压，并将测得的血压记录在病历及随访记录中。

4.凡测得收缩压≥140mmhg或者舒张压≥90mmhg者，应将其姓名，性别，年龄，地址，电话，高血压史等内容记录到首诊测量血压登记本，并嘱其随访登记。

5.每月底以前将首诊测量血压登记汇总上报信息资料室。

6.各中心应对首诊测量血压登记数据分析处理，至少每半年分析一次，以指导社区预防工作。

7.各中心应根据首诊测量血压登记数据分析进行工作指导，对诊断为高血压者的，应将其纳入本社区慢性病综合防治管理体系，根据《社区高血压，糖尿病病例管理手册》要求，实施动态管理。

8.配合首诊测血压制度的实行，积极开展高血压专科门诊及社区高血压健康促进干预。

社区卫生中心查对制度：社区卫生中心妇女保健工作

适配人群社区妇保医生，基层妇幼专干，妇幼信息统计员使用场景孕产期保健，更年期保健，生殖健康服务
制定背景以前门诊时间短，孕妇来了没人管，数据也老漏报，健康问题说不清。
适用范围中心所有医生护士，还有辖区里所有育龄女性和孕妇。
职责分工妇保科主任带头干，各门诊医生具体做，公卫科每月查记录和报表。
管理规定门诊全天开，谁接诊谁负责到底；每项工作要有计划、有总结；数据必须按时报全报准。
监督与罚则每月例会听进度，季度抽查门诊日志和报表，漏报一次提醒，两次扣绩效分，三次要重学制度。

南调社区卫生服务中心妇女保健工作制度

1、开展全天候妇女保健门诊，实行首诊负责制。

2、开展孕产期保健、更年期保健、生殖健康、女职工保健、心理卫生等妇女保健工作，工作有计划、有总结。

3、开展孕产妇死亡、出生缺陷监测工作，做好妇幼卫生的信息统计、分析总结、补漏和质控工作;掌握辖区内妇女健康状况和孕产妇死亡情况，分析影响妇女健康的主要因素，制定干预措施。

4、制定辖区内妇女保健业务培训计划，举办专业技术培训班和讲座，定期开展业务交流。

5、开展健康教育工作，通过宣传展板、健康教育处方、培训讲座、电视广播等多种形式，宣传、普及妇女保健科普知识。

6、社区卫生服务中心要定期深入基层调查研究，加强指导;定期召开工作例会，讨论本辖区妇女保健工作计划，总结、交流妇女保健工作情况，部署工作任务;承担上级下达的各项妇女保健工作。

社区卫生中心查对制度：社区卫生中心医疗投诉

适配人群科室主任，医务科人员，当事医师使用场景患者投诉，医患纠纷，服务争议
制定背景怕患者有意见乱说影响医院名声，也怕医生处理不好投诉让矛盾升级。
适用范围所有看病的病人和家属，还有中心里所有医生护士。
职责分工医务科是管事的，各科室主任自己管自己人，院领导盯着大事。
管理规定医生要守规矩、耐心答问题；投诉得记清楚；小问题科室自己查，大问题马上报医务科。
监督与罚则投诉要登记、调查、填表、上报、答复；答复有时间卡点，两天或一周内必须回；不满意还得再改。

南调社区卫生服务中心医疗投诉制度

1、医务人员在对患者进行诊治的过程中，应自觉遵守医院医务人员行为守则，维护医院整体形象。

2、各科室人员在医疗过程中，就患者及家属提出的各种问题，应在理解对方需要和要求的前提下，予以恰当的答复。

3、患者对医疗服务中的疑问或争议，可采取信函、电话或来访等方式进行投诉。

4、医务科在接受患者投诉时应详细询问事情经过，并将投诉的内容登记在《新津县人民医院病人投诉意见登记表》。

5、患者对医疗服务的各种投诉，一般问题可由科室主任进行调查处理，并将处理结果上报医务科。对严重问题或涉及多个科室的投诉应立即上报医务科，由医务科组织人员进行调查处理。

6、医务科接到患者的投诉后立即对当事医师及相关人员进行调查，了解事件发生的详细经过，并责成当事医师填写《医患纠纷调查表》。

7、对重大事件医务科应将调查结果上报院领导，集体研究后制定相应的处理方案。

8、医务科负责将调查的结果汇总后对患者进行答复。对一般投诉能答复的尽量当面明确答复，不能答复的正常情况下一般在二个工作日内进行答复。对严重问题或涉及多个科室的问题，由医务科在一周内答复患者。对所有合理投诉的处理应以患者满意为准。

社区卫生中心查对制度：社区卫生中心留观工作

适配人群社区医生，社区护士，全科医师使用场景留观治疗，门诊输液，病情观察
制定背景有人输液完不能马上走，有人病情还不稳怕出事，得有个地方看着。
适用范围来中心输液的、暂时不收住院但要盯梢的病人。
职责分工医生写病历、盯病情、交班；护士量体温、看反应、报变化；科主任时不时查记录。
管理规定留观必须建病历；医生得记病情变化；护士要定时看人、写护理记录；交接班必须写纸条。
监督与罚则护士长每周翻记录本；发现没写或漏看，口头提醒补上；两次不改，找医生护士单独聊；每月例会念典型例子。

南调社区卫生服务中心留观工作制度

1.由于各种原因不需或不能立即住院，但病情尚须观察的病人和门诊输液治疗的病人，可留观察室进行观察。

2.留观病人一律由医生建立留观病历，留观结束可将病历归入健康档案中。

3.医师要严密观察留观病人病情，随时记录病情变化及处理经过。

4.护士应随时主动巡视病人，按时进行护理并及时记录，向医生反映病情变化等。

5.医生、护士要按时、详细、认真地进行留观病人交接班工作，并写出书面记录。

社区卫生中心查对制度：社区卫生中心病历书写

适配人群执业医师，主治医师，实习医生使用场景门诊接诊，急诊抢救，住院诊疗
制定背景怕病历写得乱七八糟，影响看病，出事扯不清谁的责任，医生患者都吃亏。
适用范围所有临床科室和医技辅助科室的医护人员。
职责分工主管医师带头写，上级医师要改，科主任管检查，医务科负责监督。
管理规定必须用蓝黑或碳素笔写，不能涂改剪贴，内容要真实及时，签名要写全名。
监督与罚则每周抽查病历，不合格要重写，连续两次不行就扣绩效，每月通报问题，整改不到位约谈。

南调社区卫生服务中心病历书写制度

为规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，保障医疗安全，保护医患双方的合法权益，根据《病历书写基本规范》，特制定本制度。

一、总则

1、病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗争议和判定法律责任的重要法律依据，全体医护人员应从法律角度严肃对待，认真书写。

2、病历一律采用写实方法书写，并符合真实、客观、准确、完整、及时的原则。

3、本制度适用于各临床科室和医技辅助科室。

二、病历书写基本要求

1、病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》和《住院病历评分标准》中有关质量要求进行书写。

2、所有病历一律用蓝黑墨水或碳素水笔书写，严禁用铅笔、圆珠笔。因描图需要，可用红蓝铅笔描记。需复写的资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔。

3、上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任，修改时，应严格按照《校对符号及其用法》国家标准中的要求进行修改，并注明修改日期和签署全名。

4、病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。

5、表格病历无空缺;续页无空行;住院号、姓名、编页序号填写完整。

6、简化字应以1964年颁布的第二批简化字为准;中文缩写和外文缩写字母按国家规定或世界惯例书写;药名可用汉字、英文书写，不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式，避免错别字。

7、记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号""。

8、诊断和手术名称应按《icd-10》和《icd-9-cm3手术分类》的统一规定，采用中文填写。

9、病历中各项、各次记录都要注明年、月、日，急诊患者和危重患者的记录，应注明时刻。记录结束后，书写人应签全名，且签名清楚易认;实习医生签名处有带教医生审阅签名。

10、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

11、同一事件时间记录必须作到一致性。

三、门诊病历书写要求

1、门诊病历由病员填写好一般项目，医师书写现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及处理意见。

2、初诊或疑难患者的检查应比较全面，以便复诊时参考。如患者拒绝作必要的检查时，应记录检查的名称并请患者在门诊登记本上签名留证。

3、门诊患者需要进一步住院诊治时，应征求患者意见，如同意由医师签写入院证。如患者拒绝住院治疗，应在门诊登记本上注明患者拒绝住院治疗并签字留证。

四、急诊病历书写要求

1、急诊患者由首诊医师负责书写统一的急诊病历。

2、如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位。

3、请他科会诊时，应记录请会诊时间，会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。

4、病历记录包括:

(1)急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。

(2)向家属交待病情及家属的意见。

(3)患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。

5、抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。

6、急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括:生命体征、神志、离院时间及其医嘱。

7、需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时间。

8、留观患者的病情记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。

9、急诊科需妥善保存急诊病历。

五、住院病历书写要求

(一)书写时间和审阅要求:

1、新入院患者由主管医师在24小时内完成住院病历。

2、入院不足24小时的患者，可只书写出院记录，但病程记录应详细记录主述、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字。

3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写死亡记录，但病程记录应详细记录主述、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。

4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。

5、实习医师或进修医师书写的病历由住院医师修改、补充以及审阅签字;低年资住院医师书写的病历，由主治医师修改和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。

6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录;接班后，由接班医师及时完成接班记录。

8、患者转科时，由转出科室医师及时书写专科记录，接收科室医师于患者转入后24小时内完成接受记录。专科患者属危重患者，应及时完成接收记录。

(二)病程记录书写要求:

1、病程记录应及时记录病情发展和变化的分析判断，处理措施及治疗效果等。急危重患者随时记录;一般患者至少3天记录1次;病情稳定慢性患者每周记录2次。凡下病危通知患者，每日均应有记录，危重患者或病情突然变化时应随时记录。

2、患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及依据、必要的鉴别诊断以及诊疗意见。

3、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写。记录内容包括:

(1)上级医师对诊断和鉴别诊断的分析、当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。

(2)患者病情发展或变化(主要症状和体征的判定、处理情况及治疗效果)。

(3)与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。

(4)重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。

(5)凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。

(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写。

(7)胃镜、纤支镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有术后情况记录。

(8)患者以及其委托人(代理人)拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人(代理人)的签字。

(9)患者死亡后，其委托人(代理人)拒绝尸解，应有相关记录。

(10)与患者委托人(代理人)交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录;手术患者应有与其委托人谈话主要内容的记录。

(11)手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。

(12)患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。

(13)自动出院者，应记录注明，并有患者委托代理人的签名。

4、新入院患者两天内，主治医师应进行首次查房。首次查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据，对依据少而属推测性或臆想性的诊断分析，一律不作记载。凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的职称。

5、上级医师查房后2-3天内，主治医师应检查审阅记录是否完整、准确并签字。

6、凡实习医师书写的记录必须有上级医师审阅签字。

7、患者住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊。同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。

8、大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。

9、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的姓名和相应职称。

10、危重患者抢救记录必须反应出整个过程，包括:上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。

11、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后决定是否告知患者本人。其决定意见应及时记录，并有患者委托代理人签名认可。

(三)专项记录书写要求:

1、手术患者必须填写"手术同意书"。

2、外科手术患者均由麻醉医师填写麻醉记录。

3、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。

4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。

5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成出院记录。

6、病历首页一律由主管医师按要求负责填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。

7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照《四川省住院患者治疗效果评定标准》或卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。

8、每例出院患者，必须按四川省卫生厅有关文件要求填写《医院感染个案登记表》。

(四)医患合同书写要求:

1、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。

2、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署;需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。

3、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。

4、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署。

5、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。

6、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。

(五)检验和检验报告单书写要求:

1、各种检验和检验报告单必须填写该种报告单的名称、受检人的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号。

2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。

3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有参考值。

4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。

5、各种报告单字迹清晰，字句通顺，书写无涂改。

6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。

7、凡医技辅助科室的报告单上，不得使用"建议进一步作**检查"之类的语言，并严禁书写"此改变可能系**损害"等推论性语言。

8、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。

9、进修医师和低职称医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有上级医师复核签字。