主刀医师

为规范我院的手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于印发 的通知》卫办医政发〔____〕41号文件精神，结合我院实际，制订本制度。

一、手术安全核查是由我院具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指主刀医师，特殊情况下可由第一助手代替。

二、本制度适用于经我院学术委员会审核认定的手术范围内的各级手术。

三、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由手术医师主持并填写表格。

为提高我院手术质量，确保手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评估，依据中国医院协会《关于发布和实施 的通知》医协会发[20**]7号文件精神，结合我院实际，特制定本制度。

一、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。

二、择期手术病人，手术前24小时手术医生、麻醉医生按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人(或监护人)手术方案、手术可能面临的风险，获得其知情同意。

人民医院行政查房制度

1.行政查房范围包括全院各医疗、科研、教学、行政、后勤科室。

2.行政查房的主要内容是督查各科室的任务完成情况，包括医务人员上岗情况、劳动纪律、医德医风、职业道德和精神文明建设情况、科室台帐资料及计划落实情况、病人满意度、管理经验、好人好事、存在的主要问题等。

3.行政查房中，被查单位所提的各种问题，由院长当场决定，或由职能部门负责人当场答复，需要研究解决的重大问题应提交院长办公会讨论决定。

4.参加行政查房的人员包括院领导、职能部门负责人及相关人员，参加查房人员必须安排好科内工作准时参加行政查房。

5.行政查房每周四下午进行:第一周大内科系统，第二周大外科系统，第三周医技，第四周后勤。

区人民医院请假制度(二)

第一条假期的种类、名称及时间

一、探亲假。

请假条件:工作满一年后从第二年起，已婚职工与配偶或未婚职工与父母不住在一起，又不能在公休假日内团聚的，即不能利用公休假日在家居住一夜和休息半个白天的可享受探亲假。

其假期规定如下:

1、探望配偶，假期30天(不含路程)。

2、未婚职工探父母，假期20天(不含路程)。

3、已婚职工探父母，假期20天(不含路程)。

第三人民医院医疗统计制度

1. 医院必须建立和健全登记、统计制度。

2. 各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。

2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。

2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

3. 医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

4. 医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

某中心医院手术制度

1、凡需施行手术的病员，术前必须详细询问病史、进行全面体格检查和必要的辅助检查，明确诊断(难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义)，并进行术前讨论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊讨论。特大手术、新开展手术由分管院长组织讨论。讨论内容包括:进一步明确诊断;了解病人及家属的心理活动;手术适应症、指征及禁忌症;术式、麻醉方法;术中、术后处理和可能发生的问题及对策;确定术者和助手。

2、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。主管医生应在术前按规定完成各种病历记录，包括术前小结。

自治州医院护理工作查对制度

临床科室查对制度

一、执行医嘱，严格“三查八对”一注意。“三查”:服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次。“八对”:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。注意用药后反应。

二、清点药品时和使用药品前，应检查药品质量、标签、失效期和批号、如不符合要求，不得使用。

三、给药前注意询问有无过敏史。使用毒麻精神药品要经过反复核对。

四、摆药注意四不用:①不用无标签或标签不清的药物。②不用变色、混浊或有沉淀的药物。③不用可疑的药物。④不用内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶混淆的药物。

五、输液应注意查对:①液体名称及有效期。②玻璃瓶有无裂痕，瓶盖有无松动。③检查液体有无变色、混浊、沉淀。

医院十三项核心制度之查对制度

1.临床科室查对制度开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

1.1执行医嘱时要进行"三查七对":摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

1.2清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

1.3给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。

医院医疗坠床、跌倒、压疮防范制度

一、病房与过道设置安全保障措施，如床档、手扶栏、地面防滑警示标识。

二、住院患者入院时实施坠床、跌倒评估，告知患者或家属有关防范坠床、跌倒的安全事项，并及时评估患者掌握情况。

三、有发生坠床、跌倒高危可能性的患者在床头有警示标识，加用床栏，必要时实施约束带保护性约束，以保证患者安全。

四、病房洗手间有预防滑倒的安全告知内容或警示标识，保持洗手间地面干燥。

五、对年老体弱及高危患者要告知改变体位时动作宜缓慢，防范跌倒事件发生。

六、患者不慎坠床、跌倒，立即协助医生进行检查，遵医嘱正确处理;通知患者家属，同时向护士长汇报;认真记录患者坠床、跌倒的经过及处理过程。

七、实施压疮高危评估，防范压疮实行三级监控。

医院十三项核心制度之临床用血审核制度

1.临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

2.血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

3.各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。

4.预约血办法:患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行"三对"后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库。

5.血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

6.血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。

为了全面贯彻"以病人为中心，以质量为核心"的医疗服务理念，规范医务人员的医疗行为，提高医疗服务过程质量，避免医疗事故、医疗差错、医疗缺陷的发生，特制定本管理办法。

一、术前管理

(一)术前检查

1.除个别病人需急诊手术外，所有手术病人均需作全面体格检查，检查重点为心、肺、肝、脾、脉搏、血压、手术区皮肤。

2.病人术前均需检查血常规、出凝血时间、大便常规、尿常规。血型、传染病四项(乙肝三系、抗hcv、艾滋病抗体、梅毒rpr试验)、血糖。

3.ⅲ类以上或四十岁以上手术病人，手术前应常规检查心电图、胸透、肝功能，肾功能、血气分析、血电解质。如有疑似内科疾病者，应请内科会诊。

4.ⅳ类手术或一般情况欠佳病人，术前应请内科会诊。

(二)术前讨论

1.ⅲ类以上手术术前报告科主任或副主任以上医师。

县人民医院术前讨论制度

一、凡重大、疑难、新开展及二级以上手术，均需进行术前讨论，一级急诊手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。

二、二级以上手术讨论应由科主住任主持，参加会议人员由主持者决定，科内所有医生均应参加，手术者、护士长、责任护士必须参加。

三、大手术讨论由科主任主持，手术者须由科主任确定，由科副主任或副主任以上医师担任术者。

四、凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，讨论须由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，由科副主任或副主任医师以上医师担任术者。

南调社区卫生服务中心社区急诊抢救工作制度

1.社区卫生服务中心(站)遇到急诊抢救时，医务人员应立即赶到现场，对于危重不宜搬动的患者，就地组织抢救，待病情稳定后方可转院。如遇专科性较强，较复杂的病例，诊治上有困难时，应在抢救同时积极协助家属转院。

2.社区卫生服务中心医务人员必须掌握心肺复苏及院外徒手急救技术。

3.如遇重大抢救，须及时请上级医师会诊或拨打"120"，并协助，并协助转院。

4.抢救后要及时抢救记录，需转诊者应书写病历摘要，执行双向转诊制度。

5.社区卫生服务中心(站)要备有抢救药品及基本抢救仪器，设备，并准备好抢救箱。