附二医院高危药品管理制度

适配人群药师，护士，临床医师使用场景药品调配，临床用药，药房管理
制度目标防止高危药用错用多，减少病人出问题，让医生护士更安心用药。
职责分工药剂科管存放和发放，护理部盯使用过程，临床科室报不良反应，信息科更新药品清单。
核心条款专架存放、黑牌警示、双人发药、先进先出、新药要论证再上。
执行要求即日起药房马上改药架，护士长每周查一次标识，每月汇总不良反应，药剂科每季度培训一次，记录要留底。

第三医院高危药品管理制度

高危险药品是指药理作用显着且迅速、易危害人体的药品。为促进该类药品的合理使用，减少不良反应，制订如下管理制度。

1.高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。

2.高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。

3.高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌提醒药学和护理人员注意。

4.高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。

5.加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。

6.定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。

7.新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。

附录:

10%氯化钾注射液10%氯化钠注射液尼莫司汀胰岛素制剂

25%硫酸镁注射液维库溴铵 替加氟琥珀胆碱

环磷酰胺 异环磷酰胺 甲氨喋呤顺铂

氟尿嘧啶 阿糖胞苷 卡培他滨平阳霉素

卡铂 柔红霉素 多柔比星表柔比星

吡柔比星 紫杉醇 羟基喜树碱长春新碱

附二医院高危药品管理制度：附二医院高压氧舱

适配人群氧舱操作员，器械科人员，消防安全员使用场景高压氧治疗，氧气间管理，机房安全
制度目标管好高压氧舱，不让出事，保护病人和工作人员安全，设备别坏掉。
职责分工院领导和医务科管整体；器材科管设备安全；消防安全员查消防器材和隐患。
核心条款氧舱区域禁烟；设备不能乱动、拆、借；厅室要干净安静；外人不能随便进。
执行要求消防员定期检查；所有人员必须守规定；参观要有人带；发现隐患马上处理；科室每天自查一次。

医院高压氧舱管理制度

一、在院领导和医务部门直接领导下开展各项管理工作。

二、由院器械材科或设备管理科负责氧舱设备安全管理和监督检查。

三、高压氧治疗场所，如诊疗厅室、氧气间、机房等，需设消防器材，严禁吸烟。

四、设有消防安全员，定期检查各处消防器材和安全状况，及时消除隐患，确保氧舱各部安全。

五、爱护氧舱设备，不得随意搬动、拆卸或外借仪器设备。

六、保护氧舱厅室整洁安静，禁止无关人员入内，确保良好的工作环境。

七、非本科室人员未经许可，不得擅自进入本科室参观，参观者必须有指定人员陪同，并严格遵守有关规章制度。

附二医院高危药品管理制度：附二医院效期药品

适配人群药品验收员，药库保管员，调剂室负责人使用场景药品入库验收，药库储存养护，调剂室药品管理
制度目标防止药品过期失效，保证储存质量，控制药品使用。
职责分工验收员拒收无效期药；保管员管库房近效期药；调剂室负责人管本室近效期药；质管小组查原因追责。
核心条款不收无有效期药；6个月内药不入库；按批号堆码不混放；系统监控 警示牌 催销表。
执行要求每月汇总近效期药做催销表；过期药马上移不合格库；每季报损；损失大要分析原因；人为造成要处罚。

第三医院效期药品管理制度

1.为合理控制药品的使用管理，防止药品的过期失效，确保药品的储存养护质量，根据《药品管理法》及《药品经营质量管理规范》等法律、法规制定本制度。

2.药品应标明有效期，未标明有效期或更改有效期的按劣药处理。

3.未标明有效期的药品，入库质量验收时应判定为不合格药品，验收人员应拒绝收货。

4.有效期不到6个月的药品不得购进(紧急用药除外)，不得验收入库。

5.药品应按批号进行储存养护，按效期远近依次堆码或分开堆码。不同批号药品不得混放。

6.在药品微机系统中设置药品近效期查询程序，对库房所储存药品的有效期实施动态监控。为防止过期失效，各库应悬挂"近效期药品警示牌"，由保管员对药库近效期不足6个月、各调剂室负责人对本调剂室近效期不足3个月的药品按月汇总，生成"近效期药品催销表"，分别传递至相关科室进行催销。

7.及时处理过期失效品种，严格杜绝过期失效药品发出。对过期失效品种应填写"过期失效/破损报告单"，及时移入不合格品库，每季列表上报进行报损处理。对于损失较大的品种，质量管理小组应查清原因，分析责任，总结经验教训;对于人为造成的损失，按照医院奖罚制度进行处罚。

附二医院高危药品管理制度：附二医院住院患者发生跌倒防范

适配人群责任护士，管床医生，护理组长使用场景住院护理，跌倒处置，高危预警
制度目标防止住院病人摔跤受伤，保护病人安全，减少意外发生。
职责分工护士负责评估、挂牌、宣教、巡视、急救；医生负责检查、救治；家属要签字配合。
核心条款床边挂警示牌，家属签字，每天多巡视，摔了马上处理，记录全过程。
执行要求新入院就评估，高风险立刻挂牌，宣教当场做，巡视每小时一次，摔了5分钟内到场，记录24小时内完成，每周分析原因。

第二医院住院患者发生跌倒的防范管理制度

1、检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。

2、对患者进行跌倒评估，属跌倒高危人群的床旁挂防跌倒警示牌。

3、告知跌倒高危人群的家属并签字，实施防跌倒宣教和措施。

4、经常巡视，观察患者，及时发现并满足患者需要。

5、一旦发现跌倒事件，护士立即到患者身边，通知医生，配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要急救措施。

6、加强巡视至病情稳定，巡视中严密观察病情变化，发现病情变化及时向医生汇报。

7、及时准确记录患者跌倒经过及抢救过程及病情变化。

8、查看患者，指导追踪，对跌倒原因进行分析总结，制定改进措施。

附二医院高危药品管理制度：附二医院医疗废物分类

适配人群临床医务人员，科室护士长，医疗废物卫生员使用场景临床科室，隔离病房，废物暂存点
制度目标防止医疗废物乱扔乱放，避免伤人、污染环境，保护大家安全。
职责分工护士长管培训监督；科里人员分类收集；卫生员负责交接登记。
核心条款黄袋装医疗废物，黑袋装生活垃圾；3/4满就封口；标签写清科室日期类别签名。
执行要求每天交接前称重登记签名；暂存点每天清洁消毒；包装破了要补一层或消毒；隔离病人废物用双层袋。

某医院医疗废物分类管理制度

1)临床科室医务人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。

2)护士长负责本科室医务人员有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理。

3)护士长要加强对本科室医疗废物的管理，防止发生医疗废物泄漏、丢失、买卖事件。

4)在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。

5)临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。

6)医疗废物包装袋(箱)颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。

7)盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋(箱)进行认真检查，确保无破损、渗漏。少量药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

8)盛装医疗废物的每个包装袋(箱)外表面有警示标识。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，由临床科卫生员采用有效的封口方式进行封口，确保封口的实、严密，然后在每个包装袋(箱)上粘贴有警示标识、不同类别医疗废物的中文标签，填写中文标签的内容:科室、交接班日期、医疗废物类别、经手人签名。

9)包装袋(箱)的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。

10)隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

11)科室的医疗废物暂时存放点有分类收集方法的示意图或者文字说明。

12)每天医疗废物交接完毕后，科室工作人员对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。

13)科室工作人员按照规定的时间与卫生班接收人员履行医疗废物交接、称重手续，并登记、签名。

附二医院高危药品管理制度：附二医院贵重精密仪器

适配人群设备操作员，科室保管员，维修工程师使用场景仪器保养，故障维修，开机通电
制度目标让贵重仪器少坏、多用、用得久。
职责分工科室指定专人管，谁用谁填记录本，采供中心负责修。
核心条款固定位置放、专人专用、每天清洁、定期通电、故障要记全。
执行要求用完马上填记录本，按周月季做保养，故障当天报修并手写登记，科主任每月查一次记录。

医院贵重精密仪器管理制度

贵重精密仪器使用规则

一、所有贵重精密仪器必须安放在固定房间、位置，不可随意移动;

二、所有贵重精密仪器均由专人分类保管，定人使用，使用人员必须对所有仪器的工作性能、操作规程基本了解，能熟悉使用方能上机;

三、每天工作完毕，必须按仪器要求进行清洁保养，包括仪器工作室和分析室。地面、桌面耻要保持清洁，使仪器经常处于清洁环境;

四、按仪器要求每周、月、季进行全面清洁保养;

五、不常用的仪器应经常开机通电，定期保养，保证仪器经常处于良好的状态;

六、如果仪器发生故障，应及时作记录，维修时间、维修过程、维修结果都应记录。

贵重精密仪器使用保养维修有关规定

根据卫生部有关加强医疗仪器管理的文件精神和省文明医院考核，评定标准的要求，制定贵重精密医疗仪器使用保养维修有关规定如下:

一、使用范围:仪器设备价值在万元以上者都要使用“贵重精密医疗仪器使用、保养、维修记录本”;

二、贵重精密仪器设备各科室都应指定专人负责，“记录本”应放在仪器设备附近，使用该仪器后，应及时填写工作量， 工作量能填写人次的应依人次计算;无法计算人次的应正确填写工作时间，以利进行仪器设备使用率的统计;

三、较长时间暂时不使用的仪器设备，应由负责人根据设备要求，气修情况等各种因素，定期进行通电保养，检查，以确保设备完好，并填入保养记录各项目;

四、在设备出现故障，操作人员不能排除时，应及时通知采供中心修理组人员进行检修，并在维修记录页上详细填写各项目，并签名。

附二医院高危药品管理制度：附二医院医疗门诊日志

适配人群首诊医生，预防保健科，发热门诊医师使用场景门诊接诊，疫情上报，发热筛查
制度目标让门诊日志登记更规范，防止漏登错登，帮疫情早发现早处理。
职责分工首诊医生负责填好日志和报卡；预防保健科收卡上报；领导小组检查督促。
核心条款必须逐个登记病人；九个项目不能少；字要写清不准用症状代替病名；发热儿童要填家长名字。
执行要求每天看完就登，当天填完当天交；预防保健科天天查漏；领导小组每月抽查；填错一次扣分，漏报两次通报。

第二医院医疗门诊日志管理制度

门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要内容之一。门诊日志登记的质量直接关系到传染病疫情的调查、处理和控制。为规范医务人员的门诊日志登记，特制定本制度。

一、对前来就诊的病人逐一登记在门诊日志上，不得漏登。

二、登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、发病日期、家庭住址、病名(诊断)、初诊或复诊等九个基本项目。

三、填写内容规范、准确、字迹清楚。不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象。

四、对已发热病人，要在门诊日志上面标明体温和相关流行病学史。对于14岁以下的儿童，要填写家长姓名，对诊断(疑似)为传染病的患者要详细填写家庭住址及联系方法。

五、首诊医生在诊治过程中发现确诊、疑似传染病患者、病原携带者，应立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时、并按规定时间向预防保健科报告，不得漏报、迟报和瞒报。

六、门诊日志上已上报的传染病应有"疫情已报"标记。

七、传染病管理领导小组负责对医院的门诊日志登记工作进行督导和检查。对门诊日志登记工作按《传染病管理奖惩制度》进行奖惩。对迟报、漏报、瞒报传染病及疫情造成重大损失和不良影响者，依照《传染病防治法》追究其法律责任。

附二医院高危药品管理制度：附二医院药库

适配人群药剂科主任，药库管理员，采购专员使用场景药品采购，临床供药，库存调控
制度目标让药库工作更规范，保证药品不断货，买得便宜又好用，支持临床用药不耽误。
职责分工药剂科主任负总责，副主任协助落实。药库人员管采购、库存、数据、反馈这些事。
核心条款按《药品管理法》办事。要研究市场、算好用量、定好采购计划、听临床意见、协调各环节。
执行要求日常工作天天做，采购计划每月审一次，数据每周报，临床意见每季度收一次，科主任随时检查。

第三医院药库管理制度

1.在药剂科主任、副主任领导下，严格执行《药品管理法》的有关规定，做好药品供应管理工作。

2.组织和参加研究药品市场信息，研究药品的消耗规律，推荐质优价廉的产品，提供科学合理的采购计划供领导参考。

3.提供药品供应的各种数据，研究药品储量和保障供应的科学性。

4.定期征求临床科室对药品供应的意见，改进供应工作。

5.协调药品供应各工作间的关系。

7.在领导参与下，召集有关人员审定药品采购计划。

附二医院高危药品管理制度：附二医院贵重药品

适配人群药房值班员，药库管理员，临床药师使用场景药品盘点，药品报损，药品养护
制度目标管住贵重药不丢不坏不乱用，账和实物对得上。
职责分工值班员每天盘查登记；科主任签字报损；药房统一存放保管。
核心条款每日盘点填登记本；破损要填单、科主任签字；防潮防霉放阴凉处。
执行要求每天必须做盘点，当天完成登记；报损要清点数量、签字后交财务；药房每周检查存放环境是否合格；科主任抽查记录本。

第三医院贵重药品管理制度

1.按上级有关规定和医院临床用药的实际情况将部分药品列为贵重药品管理范围。

2.凡贵重药品，值班人员必须每日认真盘点，填写逐日消耗登记本，做到账物相符。如有差错和丢失现象，按科内差错事故有关规定处理。

3.贵重药品如有破损，应按院内规定的报损制度处理，认真清点破损药品数量，填写药品报损单，由科主任签字方能上报财务。

4.贵重药品应定期检查，严防过期霉变等现象发生，易潮解和霉变的药品应存放于干燥阴凉通风处。

附二医院高危药品管理制度：附二医院终止妊娠药品采购使用

适配人群妇产科医生，计划生育技术人员，药剂科人员使用场景人工终止妊娠术，计划生育服务，妇产科用药管理
制度目标管住终止妊娠药不乱用，防止流出去，保证用得对、查得清。
职责分工药剂科专人管柜子、记账、卖药；医生和计生技术人员才能开方；处方要单独存好。
核心条款五专管理；只能妇产科和计生人员开方；处方单开单存；药不许外借转让。
执行要求处方每月装订一次，保存两年以上；专帐要填全，帐帐、帐物、帐处都得对得上；采购按手术类型来定计划。

第三医院终止妊娠药品采购、使用管理制度

1.药剂科对终止妊娠药品实行专人、专柜、专帐、专销、专处方五专管理。

2.终止妊娠药品的处方权限于获得相应执业资格的妇产科医生和计划生育技术人员。

3.终止妊娠药品必须单独处方，妥善保存，每月汇总装订一次，保存期限不得少于2年。

4.药剂科建立终止妊娠药品处方档案和专帐，做到帐与处方(帐处)相符，帐与药品(帐物)相符，药品的进、销、存(帐帐相符)。专帐各栏目内容必须据实填写完整。

5.采购终止妊娠药品必须按照获准开展的终止妊娠手术类型，即早期人工终止妊娠术，编制采购计划。

6.终止妊娠药品权限于本院使用，禁止转让和外借。