| 制定背景 | 医院人多事杂，容易出乱子。怕医闹、偷盗、火灾这些事影响看病。想把安全问题管住，让大家安心工作。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院所有科室和员工，包括医生护士行政人员。 | ||
| 职责分工 | 综治领导小组带头干。各科室主任负责自己地盘。保卫科日常盯梢检查。 | ||
| 管理规定 | 年初签责任状。每月开会查隐患。重点人要有人管、有记录。矛盾早调解不升级。严打医托。防火防盗三防一起上。 | ||
| 监督与罚则 | 责任状压到人头上。开会看进度，查记录本。出事了按预案办。上级来查就汇报实情。没落实的扣绩效，严重就通报。 | ||
附属医院社会治安综合治理工作制度
1、年初结合上级综治部门指示精神，制定医院综合治理具体工作与各职能、临床科室签订责任状，明确工作目标、工作任务，落实各项安全措施。
2、综合治理领导小组每月召开一次工作会议，研究、解决医院不稳定因素。
3、加强对重点人口的监管与帮教工作，明确帮教对象，落实帮教措施，做好帮教记录。
4、认真做好民事调解工作，杜绝发生越级*事件，做好疏通、引导工作，把矛盾解决在萌芽中。
5、开展与社区警务联防工作，依法严厉打击医托，维护医院治疗、教研秩序，营造良好的医院就医环境。
6、落实各项防火、防盗措施，建立人防、物防、技防三位一体的防控体系。
| 制定目的 | 怕药品买错买假，影响病人治病，也怕采购流程乱套出问题。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 只管药库这一个地方的事。 | ||
| 职责分工 | 保管员提计划，科主任审核，院长批准，采购员执行，各干各的活。 | ||
| 管理要求 | 按目录和库存买药，网上采购，特殊药走指定网站，抢救药马上买，新药按委员会规定办。 | ||
| 监督与检查 | 药剂科查记录，分管院长盯进度，没按程序做要重写计划，严重就停岗学习，记录不全扣绩效。 | ||
医院药品采购标准操作程序
目的:制定药品采购标准操作程序，确保药品质量。
范围:药库
责任人:药品采购人员
程序:
1、采购计划编制:根据本院《基本药品目录》和药品使用情况及库存量，由药库保管员提出药品采购计划，经药剂科主任审核及分管院长批准后，由采购员执行。采购原则上一月二次，月底大计划，月中补充计划。采购计划应保存至药品有效期后一年，但不得少于三年。
2、计划采购:药品采购员接到采购计划后，应及时有效地进行计划药品的采购，并严格按药品集中招标有关规定实行网上采购，以保证临床用药。
特殊药品(麻醉药、一、二类精神药)的采购:在浙江省食品药品监督管理局规定的网站采购，规范操作，并按要求填报相关数据。
消毒剂等采购:按医院规定的品种在规定的公司采购，每次采购数量一般按临床实际需求量。
| 制定背景 | 护理遇到技术难题，本科室解决不了，怕影响患者安全和护理质量。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院临床科室的护士、护士长、护理部，还有院外医院。 | ||
| 职责分工 | 护士长提申请，护理部组织安排，科护士长主持科间会诊，主管护师以上去会诊。 | ||
| 管理规定 | 必须填申请单、写清问题和目的，护士长签字，结果记进护理病历里。 | ||
| 监督与罚则 | 护理部定期查记录是否完整，没按流程走的要重新补，多次出错找护士长谈话，严重时扣绩效。 | ||
自治州医院护理会诊制度
一、全院各临床科室，凡在护理中存在技术问题，本科难以确定，可请求会诊。
二、需科间、全院或院外进行护理会诊，需填写会诊申请单，提出会诊问题，明确会诊目的，由护士长签字，送被请会诊科室或护理部，或电话联系通知，会诊结果详细记录于护理病历中。
三、全院性护理会诊，由护理部安排有关专家进行，护理部主任(副主任)、科护士长参加会诊。
四、科间护理会诊，由病区护士长或科护士长主持，责任护士应将各种资料备齐，会诊时负责报告患者病情及护理措施，做好详细记录。
五、院外护理会诊须经主管护理副院长同意，由护理部向被请医院护理部提出会诊邀请。
六、派出护理会诊人员院内是主管护师以上职称的人员，院外会诊是副主任护师以上人员。
| 制度目标 | 防止病人在医院被感染 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 院感科牵头管，各科主任负责本科室，护士长盯日常操作 | ||
| 核心条款 | 消毒隔离必须做，手术室这些地方要重点盯，抗菌药不能乱用 | ||
| 执行要求 | 定期检查登记，每季度考核一次操作，培训每年至少两次，监控结果要留记录，谁查谁签字 | ||
第三医院感染管理制度
1.认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》的有关规定。
2.建立健全医院感染监控组织，并认真履行各级职责。
3.医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。
4.对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。
5.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。
6.医院须建立特殊区域(如手术室、消毒供应室、治疗室)保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。
7.建立合理使用抗菌药物的管理办法。
| 制度目标 | 管好基地农药使用，不让乱打药，保证蔬菜安全出口，避免农残超标。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 基地办公室管监督，植保员配药喷药，农药管理员管仓库和登记。 | ||
| 核心条款 | 禁用高毒高残留药，必须用标签齐全的药，按说明打药，不超量不乱混。 | ||
| 执行要求 | 药从直供店买，植保员领药配药，喷完剩药退回仓库，每次都要记清楚。 | ||
根据《农药管理条例》，《山东省农药管理规定》以及市县农药使用管理的相关规定和办法，按照出口农产品质量安全区域化管理的要求，根据基地实际种植情况，特制定《基地安全用药管理制度》。基地所有种植户必须严格遵守本制度的相关规定，规范蔬菜基地的农药使用。
第一条、本制度所指农药包括用于预防、消灭或者控制危害农业的病、虫、草和其他有害生物以及有目的的调解植物、昆虫生长的化学合成或者来源于生物、其他天然物质的一种物质或者几种物质的混合物及其制剂。
第二条、基地办公室为基地农药使用的监督管理工作部门，负责本制度的实施。
第三条、种植使用的农药必须条例本制度的规定，严禁使用违禁药物;施用过高毒、高残留农药的田块在农药残效期内不得用于种植蔬菜。不得使用国家禁止在蔬菜水果上使用的高毒高残留的农药品种。
| 制定背景 | 医生查房不统一，有的勤有的懒，危重病人照顾不到位，教学和管理也乱。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院医生、护士、业务院长、科主任、责任医师、护士长。 | ||
| 职责分工 | 业务院长带头查房，科主任管科室，责任医师盯自己病人，护士长带护理查房。 | ||
| 管理规定 | 院长每周查两次病房，科主任每周1-2次，主管医生每天至少两次；危重病人要随时看；查房要带病历、片子、报告单。 | ||
| 监督与罚则 | 查房前得准备材料，查房时逐级汇报，问题当场说清，记录必须写明白；院长办公室定期抽查，发现问题马上改。 | ||
某大学医院查房制度
1、业务院长查房，每周内外病房各一次，应有科主任、责任医师、护士长参加;科主任或责任医师查房，应有住院医师、护士长或有关人员参加，每周应查房1~2次，查房一般在上午进行。主管病床的医师查房每日至少2次;
2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请责任医师、科主任或业务院长临时检查病员;
3、业务院长、科主任查房，主要解决疑难、危重病人的诊断治疗问题，对教学有意义的病例进行重点查房。
| 制定背景 | 药房人多事杂，怕发错药、管不好药、服务不到位。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 门诊药房所有工作人员。 | ||
| 职责分工 | 药房组长带头干，每个药师各管一块，科主任抽查看。 | ||
| 管理规定 | 必须药学专业才能调剂；四查十对不能漏；处方不许乱改；特殊药按规矩办；发药要写清用法。 | ||
| 监督与罚则 | 每天自查登记差错；科主任每月检查执行情况；出问题先补救再登记；差错多的要谈话提醒；严重就按医院规定处理。 | ||
人民医院门诊药房工作制度
1、药剂人员应按时开窗，规范着装，挂牌上岗，坚守岗位，履行职责，实行首问责任制，做好窗口服务工作。
2、从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。
3、调剂处方时必须做到"四查十对":查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。
4、调配处方时，对处方所列药品不得擅自更改或者代用;对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配，必要时经处方医师更正或者重新签字，方可调配;
5、含有法定"特殊药品"的处方调配，应按其有关"管理办法"的规定执行;
6、药师签名或专用签章式样应当在本机构留样备查。
| 编制目的 | 防止药品变质失效，保证病人用上安全有效的药，管住温度湿度和堆放方式。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 医院药库管理员、所有待存药品、冷藏阴凉常温三种库区。 | ||
| 职责分工 | 库房管理员主干执行，科室负责人抽查监督，质量部不定期检查配合。 | ||
| 操作流程 | 分温区存放、按批号堆码、分类分区隔离、专库专锁管特药、色标分区管理。 | ||
| 执行标准 | 冷藏2~10℃、阴凉＜20℃、湿度45%~75%，离墙30cm、离地10cm，红黄绿三色标，记录蓝黑笔写、不涂改、保存5年。 | ||
医院药品储存操作规程
目的:
加强药品储存环节的质量管理，确保储存药品质量安全有效。
责任人:
库房管理员。
内容:
1.药库保管要熟练掌握贮藏药品的质量、性能及其储存要求，按规定认真做好药品储存工作。
2.药品按温、湿度要求分别储存于相应的库中(冷藏库温度为2~10℃;阴凉库温度
| 制定背景 | 怕出医疗安全问题，比如药品乱放、电器没人管、下班门窗没关。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 医院所有科室，特别是检验室、药房、用电器多的地方。 | ||
| 职责分工 | 医务部和护理部一起盯日常，各科室主任管自己地盘，检验室有专人盯安全。 | ||
| 管理规定 | 易燃易爆剧毒药要专人管、登记；试剂库要专人负责；电器设备建卡片、专人保管；上下班要检查异常。 | ||
| 监督与罚则 | 检验室定期查制度执行，常做安全教育；发现不安全马上报负责人；反馈信息给领导看，起提醒作用。 | ||
1.医院建立健全医疗安全管理机构，各科室行使相应管理职权。
2.医院医疗安全管理组织主要有:医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、药事委员会、安全委员会等，医务部、护理部、共同负责医疗质量的日常监督管理，做好医疗安全管理工作。不定期的向医院领导反馈医院医疗安全的现状，提供警示作用的医疗安全信息。
3.医院检验室必须定期检查安全制度的执行情况，并经常进行安全教育。
4.专人保管易燃、易爆和剧毒化学药品，建立易燃、易爆、剧毒化学药品的使用登记制度。
5.普通化学试剂库设在检验科内，要专人负责，并建立试剂使用登记制度。
4.各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，由专人保管，并建立仪器卡片。
6.上班时检查科室有无异常，下班前关闭好门窗。
| 制定背景 | 有些病太少见，医生容易看错；常见病有时表现怪，也难判断；几个病凑一起更麻烦。大家坐一块商量，少走弯路。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院各临床科室收治的疑难病例。 | ||
| 职责分工 | 科主任或主任（副）医师主持讨论。住院医师准备材料、汇报病情。主治医师分析问题。主管医师记录全过程。 | ||
| 管理规定 | 入院三天没确诊要讨论；治疗效果不好要讨论；病情严重也要讨论。必须有书面记录，关键结论得写进病程。 | ||
| 监督与罚则 | 科室自己组织，医务科抽查记录本。发现没讨论或记录不全，扣当月质控分。记录缺项两次，科主任被约谈。 | ||
医院十三项核心制度之疑难病例讨论制度
1. 讨论范围
1.1 疑难病例定义:指少见病和罕见病;或一些常见病由于表现不典型时，容易误诊或漏诊;或由于几种常见病并存时，呈复杂表现，不易诊断的病例。
1.2 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。
2. 由科主任或主任(副)医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
3. 讨论前
3.1 负责床位的实习医师、住院医师、进修医师或主管医师须事先做好准备，将有关病例材料整理完善。
| 制度目标 | 管好高压氧舱，不让出事，保护病人和工作人员安全，设备别坏掉。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 院领导和医务科管整体；器材科管设备安全；消防安全员查消防器材和隐患。 | ||
| 核心条款 | 氧舱区域禁烟；设备不能乱动、拆、借；厅室要干净安静；外人不能随便进。 | ||
| 执行要求 | 消防员定期检查；所有人员必须守规定；参观要有人带；发现隐患马上处理；科室每天自查一次。 | ||
医院高压氧舱管理制度
一、在院领导和医务部门直接领导下开展各项管理工作。
二、由院器械材科或设备管理科负责氧舱设备安全管理和监督检查。
三、高压氧治疗场所，如诊疗厅室、氧气间、机房等，需设消防器材，严禁吸烟。
四、设有消防安全员，定期检查各处消防器材和安全状况，及时消除隐患，确保氧舱各部安全。
五、爱护氧舱设备，不得随意搬动、拆卸或外借仪器设备。
六、保护氧舱厅室整洁安静，禁止无关人员入内，确保良好的工作环境。
七、非本科室人员未经许可，不得擅自进入本科室参观，参观者必须有指定人员陪同，并严格遵守有关规章制度。