附二医院毒性药品管理制度

适配人群药师，处方医生，药库管理员使用场景处方调配，药品保管，中药炮制
制度目标防止毒性药品用错用多，避免病人中毒或出事，保证用药安全。
职责分工医生开方要写清楚，药师配药要准，复核人得是药师以上，保管员专柜加锁看管。
核心条款处方必须医生亲签，一次最多两天量，字迹要清，生用不写就给炮制品，配错要重审。
执行要求配完药两人签字盖章才能发，处方留两年，药库专柜上锁，每月查库存，科主任不定期抽查记录。

第三医院毒性药品管理制度

1.医疗用毒性药品，系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。

2.医疗单位供应和调配毒性药品，凭医生签名的正式处方。每次处方剂量不得超过二日用量。

3.毒性药品处方应书写完整，字迹清晰，签具处方医生姓名，调配处方必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。

4.对处方未注明"生用"的毒性中药，应当付炮制品。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。处方一次有效，取药后处方保存二年备查。

5.毒性药品由专人保管，药库划定仓位，专柜加锁保管。

附二医院毒性药品管理制度：附二医院含兴奋剂药品使用

适配人群临床医师，药师，药剂科人员使用场景运动员诊疗，兴奋剂防控，处方审核
制度目标管住含*药品，不让运动员乱用，保证用药安全，防止误用出事。
职责分工药剂科定目录、贴标签、发药核对；领导小组检查落实；医生开方要告知、签同意书。
核心条款目录由药剂科定；药盒必须印“运动员慎用”；开药先选不含*的；必须签知情书；处方写明“运动员”。
执行要求药剂科购药时就查标签；医生开方当场告知风险；药师发药前问是不是运动员；处方存两年；每月小组抽查落实情况。

第三医院含*药品使用管理制度

为规范对含*药品的使用，切实保证含*药品的合理使用和安全，加强对我院含有*药品的管理，根据《反*条例》和《卫生部办公厅关于加强院含*药品使用管理的通知》的要求，特制定本制度，内容如下。

1.依据国家食品药品监督管理局公布的含有*目录所列物质药品名单，由药剂科制定我院含*药品目录，并根据实际使用情况，定期调整。

2.成立我院含*药品管理领导小组，负责含*药品使用的管理，督促检查各科室制度的落实情况。

3.药剂科在购入含*药品时，应按规定贴有"运动员慎用"字样，否则不予购入和销售使用。

4.医师为运动员开具处方时，应当首选不含*目录所列禁用物质的药品;确需使用含有这类药品的，应当告知其药品性质和使用后果，并按规定让运动员签署知情同意书，并在处方上注明"运动员"字样。

5.药剂科药学人员在为患者发放含*的药品时，也应当注意核实其是否为运动员，防止运动员非法使用*。

6.为患者开具的蛋白同化制剂、肽类激素的处方应保存两年。

违反以上管理制度者，将根据实际情况给予院内通报批评等处罚，造成严重后果的，责令暂停6个月以上1年以下执业活动。

附二医院毒性药品管理制度：附二医院医用氧气购进验收

适配人群药剂科人员，设备科工程师，医用气体管理员使用场景医用气体采购，临床供氧保障，气瓶安全监管
制度目标防止买错氧气，保证医院用的氧气安全合格，不出事。
职责分工药剂科负责买，设备科配合验，验收员每瓶都得看标签和合格证。
核心条款只从有资质的厂进货，每瓶都要验，票账货必须对得上，不合格就拒收。
执行要求验收当天做记录，3天内入库，票据保存三年以上，药剂科每月查一次记录，院长抽查。

第三医院医用氧气购进、验收管理制度

1.购进医用氧气必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《气瓶安全监察规程》、《医用氧气》有关规定。

2.购进医用氧气应以质量为前提，从具有合法资格的供货单位进货。

3.购进医用氧气时，必须严格审核供货单位销售人员的资质，建立供货单位档案。

4.购进医用氧气，必须建立并执行进货检查验收制度，验收人员要逐瓶验明氧气规格、标签、说明书、合格证明和其他标识;不符合规定要求的，不得购进。

5.购进医用氧气应有合法票据，并对照实物，依据原始票据建立购进记录，做到票、帐、货相符。购进记录应载明供货单位、购入数量、购货价格、购货日期、生产企业、产品名称、剂型、规格、批准文号、生产批号、有效期等内容，票据和购进记录保存至超过有效期一年，但不得少于三年。

6.对验收过程中发现的质量不合格或可疑的，不得自行使用或作退、换货处理。对出现货单不符、质量异常、包装不牢或破损、标志模糊的药品，有权拒收。

7.验收合格的医用氧气应及时办理验收入库手续，不得超过3天。如对原始单据或随货同行有疑问的应及时与供货单位联系核查。

附二医院毒性药品管理制度：附二医院住院患者发生跌倒防范

适配人群责任护士，管床医生，护理组长使用场景住院护理，跌倒处置，高危预警
制度目标防止住院病人摔跤受伤，保护病人安全，减少意外发生。
职责分工护士负责评估、挂牌、宣教、巡视、急救；医生负责检查、救治；家属要签字配合。
核心条款床边挂警示牌，家属签字，每天多巡视，摔了马上处理，记录全过程。
执行要求新入院就评估，高风险立刻挂牌，宣教当场做，巡视每小时一次，摔了5分钟内到场，记录24小时内完成，每周分析原因。

第二医院住院患者发生跌倒的防范管理制度

1、检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。

2、对患者进行跌倒评估，属跌倒高危人群的床旁挂防跌倒警示牌。

3、告知跌倒高危人群的家属并签字，实施防跌倒宣教和措施。

4、经常巡视，观察患者，及时发现并满足患者需要。

5、一旦发现跌倒事件，护士立即到患者身边，通知医生，配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要急救措施。

6、加强巡视至病情稳定，巡视中严密观察病情变化，发现病情变化及时向医生汇报。

7、及时准确记录患者跌倒经过及抢救过程及病情变化。

8、查看患者，指导追踪，对跌倒原因进行分析总结，制定改进措施。

附二医院毒性药品管理制度：附二医院医疗供应室质量

适配人群供应室人员，消毒员，灭菌操作员使用场景器械包装，灭菌监测，下收下送
制度目标让供应室东西干净安全，不乱放不混用，防止病人被感染。
职责分工科主任管整体，护士长盯日常，消毒员负责灭菌操作， everyone各做各的活儿。
核心条款分三区放东西，包布要洗，两人核对包装，看日期再用，过期重消，无菌室不准乱进。
执行要求每天定时收送，车要洗，每月细菌培养，每季查账本，空气天天消，每月培养一次。

医院医疗供应室质量管理制度

一、严格遵守和执行消毒、灭菌、隔离制度和物品保管制度。

二、供应室人员应熟练掌握各种器械、物品的性质，严格执行清洁、消毒、灭菌、保养等规则。

三、严格区分污染、清洁、灭菌三类物品。灭菌物品应在专室有序安放，并保持清洁干燥。每日检查有效日期(通常7天，霉季5天)。消毒期限已过或疑有污染的物品应重新消毒灭菌。无菌室内不放任何杂物，非本室工作人员不得擅自入室。进入无菌室应洗手、更衣、换鞋。

四、各种器械包、治疗包应按操作规程包装。所用包布要每次换洗，器械治疗包两人核对后包装，并注明名称、灭菌有效期，器械包装不超过7kg，敷料包不超过5kg，无菌包体积预真空不超过30cm×30cm×50cm;下排气不超过30cm×30cm×25cm。灭菌包内应有灭菌指示卡测定灭菌效果，包外应有指示胶带，未达到灭菌要求应重新灭菌。盘、盒、器皿类物品应单件包装，若确需将不同类型的器皿包装在一起时，要打开盖子，所有器皿开口朝一个方向，器皿之间用吸湿毛巾隔开。不用破损包布和有孔金属盒。

五、做好灭菌物品的清洁灭菌监控。灭菌物品每月抽样作细菌培养一次。

六、每日定时下收下送，灭菌物品与污染物品分车放置，下送车每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。每季下科室核对物品帐目，并听取意见，以便改进工作，提高供应质量。

七、物品的清洗应按照规定步骤和操作程序。凡是接触过病原微生物的物品，应先以酶类制剂浸泡后，清洗机清洗、包装、灭菌。管腔类器械常规处理后，应用超声震荡10分钟，高压水枪、气枪冲洗，专用导丝贯通后清洗机清洗。

八、精密、复杂器械和有机物污染较重器械必须手工清洗。

九、呼吸机回路回收后用含氯制剂(500-1000mg/l)浸泡半小时，蒸馏水(或先清水后蒸馏水)冲洗干净后，清洗机清洗、消毒、干燥、包装、发放，有效期3天，或直接清洗后环氧乙烷灭菌，有效期1年.

十、压力蒸汽灭菌时，必须严格掌握各类物品灭菌的压力、温度和时间，每锅进行工艺监测、日常监测，并详细记录。每个灭菌包均应经化学监测，大手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行b-d试验，每周做生物监测。环氧乙烷气体消毒，必须每锅进行工艺监测、生物监测、化学监测。提取无菌物品时必须洗手。

十一、每日做好清洁整理工作，每周大扫除一次，每日空气消毒一次，每月空气培养一次。有条件配备空气洁净装置。

附二医院毒性药品管理制度：附二医院医疗检验科技术质量

适配人群检验技师，质量管理员，实验室组长使用场景检验前质控，检验中质控，检验后审核
制度目标让检验结果更准更可靠，减少出错，帮医生更好看病。
职责分工科主任总负责，室组长管具体，兼职人员做日常质量记录和汇报。
核心条款标本要合格才收，仪器试剂得合规，操作必须按规程，质控数据天天记。
执行要求每天检查标本接收，每周看质控图，每月分析问题，每季报上级，失控马上重做并记录。

医院医疗检验科技术质量管理制度

一、检验科必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，依据《医疗机构临床实验室管理办法》，全面加强技术质量管理。

二、检验科必须建立和健全科、室(组)二级技术质量管理组织，适当安排兼职人员负责技术质量管理工作。管理内容包括:目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向上级报告。

三、加强分析前的质量控制，确保标本质量，制订并严格执行标本送检与接收制度，对不符合要求的标本应重新采集。对不能立即检验的标本，应按要求妥善保管。

四、制订并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作及维护规程，使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。

五、检验科各专业实验室应建立实验室内部质量控制程序并严格执行，如实记录室内质量控制各项数据，定期分析小结。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并做好相关记录。积极参加全国和/或浙江省室间质量评价活动，努力提高质量水平。

六、重视分析后的质量控制，实验室有专人负责检验结果的审核和检验报告的签发，发现检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系。

七、加强检验科的信息控制与文件管理，建立完善各种质量和技术记录。

八、建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生，保证检验科日常工作的正常运转。

九、有计划地组织开展人员培训，建立人员技术档案，不断提高技术人员的业务素质。

十、制订技术质量管理发展计划与工作计划，并组织实施、定期检查。

附二医院毒性药品管理制度：附二医院危险化学药品

适配人群药剂科人员，库房管理员，医疗安全员使用场景药品采购，危化品储存，过期销毁
制度目标管住危险药品，别着火爆炸，别毒到人，别乱放乱丢。
职责分工药剂科管采购和库存，保管员专管库房，保卫科盯防火防盗，科室负责人盯自己地盘。
核心条款专库加锁、分类存放、禁带火种、定期养护、过期要登记销毁。
执行要求买药看资质，库存按需不压货，每月查一次库，节假日前后必盘点，出事要登记追责。

第三医院危险化学药品的管理制度

1.危险品指易引起燃烧、爆炸或具有强腐蚀性、刺激性、放射性及剧烈毒性的物质。

2.购买危险品应向合法的经营单位依法采购，不得向非法等经营企业采购。

3.应当根据医疗需要按有关规定购进危险品，保持合理库存。

4.储存危险品实行专人负责、专库加锁保管。库存药品必须按其易燃、易爆、腐蚀性等化学性质不同，分类保管，有储存的安全防火、防盗措施，禁止携带火种和其他易燃、易爆物品进入库区。

5.危险品应经常养护、按照储存条件保管。

6.销毁过期、破损的危险品，应在相关部门监督下进行，并对销毁情况进行登记。

7.节假日前后，储存的危险药品必须进行清点、核对。

8.凡因工作失职，违反操作规程而造成事故的，除赔偿造成的经济损失外，还必须按情节轻重、给予批评教育、行政处分，情节严重的追究刑事责任。

附二医院毒性药品管理制度：附二医院药品购进验收

适配人群药剂科人员，验收专员，采购管理员使用场景药品采购，冷链运输，进口药品
制度目标防止买错药、假药、过期药，保证病人用药安全，让每盒药都查得清清楚楚。
职责分工药剂科主任管总，采购员查资质，验收员一盒盒验货，档案员存记录，库管员三天内入库。
核心条款必须查供货方资格，每批药要验包装标签说明书，冷链药看运输条件，进口药要有中文标。
执行要求随货单当场对实物填记录，帐货一致；不合格药直接拒收；验收记录签字留三年以上；问题当天反馈供货方。

第三医院药品购进、验收管理制度

1.购进药品必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国合同法》等有关法律法规，依法购进。

2.购进药品应以质量为前提，从具有合法资格的供货单位进货。

3.购进药品时，必须严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质，建立供货单位档案。

4.购进药品，必须建立并执行进货检查验收制度，验收人员要逐批验明药品的包装、规格、标签、说明书、合格证明和其他标识;不符合规定要求的，不得购进。

5.购进药品应有随货同行，并对照实物，依据随货同行填写购进记录，做到帐、货相符。购进记录应载明供货单位、购货数量、购货价格、购货日期、生产企业、药品通用名称、剂型、规格、批准文号、生产批号、有效期等内容，购进中药饮片，必须标明品名、规格、产地、生产企业、产品批号、购进数量、购进价格、购进日期等内容。票据和购进记录保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。

6.对验收过程中发现的质量不合格或可疑药品，不得自行使用或作退、换货处理。对出现货单不符、质量异常、包装不牢或破损、标志模糊的药品，有权拒收。

7.购进麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理的药品，应当从具有相应资格的药品生产或经营企业购进。并单设专用验收记录簿。必须做到货到即验收，不得拖延。清点验收到最小包装，并按有关规章制度与规范执行。

8.购进需要保持冷链运输条件的疫苗等药品，应当检查运输条件是否符合要求并作好记录;对不符合运输条件要求的，应当拒绝接收。

9.验收进口药品，其包装的标签应以中文注明药品的名称、主要成份和注册证号，并附有中文说明书。

10.验收中药饮片应符合规定，并附有质量合格的标志。

11.凡验收合格的药品，必须详细填写验收记录，验收人员应签字并注明验收日期。验收记录必须完整、准确并保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。

12.验收合格的药品应及时办理验收入库手续，不得超过3天。如对原始单据或随货同行有疑问的应及时与供货单位联系核查。

附二医院毒性药品管理制度：附二医院退货药品

适配人群药库保管员，药房验收员，药品质量管理岗使用场景药品验收，售后退货，质量异常
制度目标防止不合格药再卖出去，保护病人安全，不让问题药乱流。
职责分工药监部门管审批，采购员查记录，保管员分区域存药、做记录。
核心条款不合格药不能自己退，要报批；退货得核对批号数量；退回药要分开放，合格进合格区，不合格进不合格区。
执行要求发现包装坏、污染、快过期就填退货表，马上报负责人，联系供货方；退货记录必须写清楚，保存三年；专人管退货区，每天检查存放情况。

第三医院退货药品的管理制度

1.在药品入库验收中发现不合格药品，及时报告药品监督管理部门，不擅自作出退货处理，待药监部门核准后处理，防止不合格药品再次流入市场。

2.确因质量原因，报药监部门同意准于退货药品，首先查阅采购记录，核对药品生产批号和数量与退货是否相符，并做好退货记录。

3.对售后退回的药品，凭药房开具的药品退货凭证收货，存放于退货药品区，由专人保管并做好退货记录，经验收合格的药品，由保管人员记录后方可存入合格药品区;不合格药品由保管理人员记录后放入不合格药品区。

4.药品退货记录应保存三年备查。

验收药品时如发现购进药品存在包装损坏、污染、近效期等情况，即视为药品验收不合格，应填写《药械退货记录表》，同时将该情况向负责人汇报，并与供货方联系办理退货手续。

附二医院毒性药品管理制度：附二医院高危药品

适配人群药师，护士，临床医师使用场景药品调配，临床用药，药房管理
制度目标防止高危药用错用多，减少病人出问题，让医生护士更安心用药。
职责分工药剂科管存放和发放，护理部盯使用过程，临床科室报不良反应，信息科更新药品清单。
核心条款专架存放、黑牌警示、双人发药、先进先出、新药要论证再上。
执行要求即日起药房马上改药架，护士长每周查一次标识，每月汇总不良反应，药剂科每季度培训一次，记录要留底。

第三医院高危药品管理制度

高危险药品是指药理作用显着且迅速、易危害人体的药品。为促进该类药品的合理使用，减少不良反应，制订如下管理制度。

1.高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。

2.高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。

3.高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌提醒药学和护理人员注意。

4.高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。

5.加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。

6.定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。

7.新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。

附录:

10%氯化钾注射液10%氯化钠注射液尼莫司汀胰岛素制剂

25%硫酸镁注射液维库溴铵 替加氟琥珀胆碱

环磷酰胺 异环磷酰胺 甲氨喋呤顺铂

氟尿嘧啶 阿糖胞苷 卡培他滨平阳霉素

卡铂 柔红霉素 多柔比星表柔比星

吡柔比星 紫杉醇 羟基喜树碱长春新碱