附二医院贵重药品管理制度

适配人群药房值班员，药库管理员，临床药师使用场景药品盘点，药品报损，药品养护
制度目标管住贵重药不丢不坏不乱用，账和实物对得上。
职责分工值班员每天盘查登记；科主任签字报损；药房统一存放保管。
核心条款每日盘点填登记本；破损要填单、科主任签字；防潮防霉放阴凉处。
执行要求每天必须做盘点，当天完成登记；报损要清点数量、签字后交财务；药房每周检查存放环境是否合格；科主任抽查记录本。

第三医院贵重药品管理制度

1.按上级有关规定和医院临床用药的实际情况将部分药品列为贵重药品管理范围。

2.凡贵重药品，值班人员必须每日认真盘点，填写逐日消耗登记本，做到账物相符。如有差错和丢失现象，按科内差错事故有关规定处理。

3.贵重药品如有破损，应按院内规定的报损制度处理，认真清点破损药品数量，填写药品报损单，由科主任签字方能上报财务。

4.贵重药品应定期检查，严防过期霉变等现象发生，易潮解和霉变的药品应存放于干燥阴凉通风处。

附二医院贵重药品管理制度：附二医院贵重精密仪器

适配人群设备操作员，科室保管员，维修工程师使用场景仪器保养，故障维修，开机通电
制度目标让贵重仪器少坏、多用、用得久。
职责分工科室指定专人管，谁用谁填记录本，采供中心负责修。
核心条款固定位置放、专人专用、每天清洁、定期通电、故障要记全。
执行要求用完马上填记录本，按周月季做保养，故障当天报修并手写登记，科主任每月查一次记录。

医院贵重精密仪器管理制度

贵重精密仪器使用规则

一、所有贵重精密仪器必须安放在固定房间、位置，不可随意移动;

二、所有贵重精密仪器均由专人分类保管，定人使用，使用人员必须对所有仪器的工作性能、操作规程基本了解，能熟悉使用方能上机;

三、每天工作完毕，必须按仪器要求进行清洁保养，包括仪器工作室和分析室。地面、桌面耻要保持清洁，使仪器经常处于清洁环境;

四、按仪器要求每周、月、季进行全面清洁保养;

五、不常用的仪器应经常开机通电，定期保养，保证仪器经常处于良好的状态;

六、如果仪器发生故障，应及时作记录，维修时间、维修过程、维修结果都应记录。

贵重精密仪器使用保养维修有关规定

根据卫生部有关加强医疗仪器管理的文件精神和省文明医院考核，评定标准的要求，制定贵重精密医疗仪器使用保养维修有关规定如下:

一、使用范围:仪器设备价值在万元以上者都要使用“贵重精密医疗仪器使用、保养、维修记录本”;

二、贵重精密仪器设备各科室都应指定专人负责，“记录本”应放在仪器设备附近，使用该仪器后，应及时填写工作量， 工作量能填写人次的应依人次计算;无法计算人次的应正确填写工作时间，以利进行仪器设备使用率的统计;

三、较长时间暂时不使用的仪器设备，应由负责人根据设备要求，气修情况等各种因素，定期进行通电保养，检查，以确保设备完好，并填入保养记录各项目;

四、在设备出现故障，操作人员不能排除时，应及时通知采供中心修理组人员进行检修，并在维修记录页上详细填写各项目，并签名。

附二医院贵重药品管理制度：附二医院中心机房

适配人群信息科负责人，系统运维工程师，机房值守人员使用场景机房参观接待，设备操作授权，环境安全管控
制度目标管好中心机房，不让设备乱动乱碰，保证网络一直能用。
职责分工信息处长管审批，专人管日常，进出都要登记，谁进谁负责。
核心条款不许乱进、不许带危险品、不许吸烟吃东西、不许乱动设备、不许改空调设置。
执行要求进门先登记，有人看着，定期查设备，温度湿度天天盯，出问题马上报，每月检查一次防火防盗设施。

附属医院中心机房管理制度

1、机房应有专人负责管理，严格执行医院信息管理制度。

2、严禁非工作人员进入机房，如有外来参观及工作需要者需经医院及信息处处长同意方可进入，并做好登记。

3、进入机房人员应遵守机房管理制度。

4、进入机房人员不得携带任何易燃、易爆、腐蚀性、流体物质等对设备正常运行构成威胁的物品。并严禁吸烟、吃食物、嬉戏和进行剧烈运动，保持机房安静，并备有防火、防盗、防破坏安全设施。

5、严禁随意搬动中心机房消防器材、空调设备，禁止更改上述设备的相关设置。保证中心机房所要求的温度、湿度、确保网络设备的安全运行。

6、未经许可不得擅自操作服务器、交换机等网络设备。

7、保证服务器24小时不间断正常工作，不得随意在服务器用电线路上加载用电设备，严防服务器掉电。

附二医院贵重药品管理制度：附二医院医用氧气购进验收

适配人群药剂科人员，设备科工程师，医用气体管理员使用场景医用气体采购，临床供氧保障，气瓶安全监管
制度目标防止买错氧气，保证医院用的氧气安全合格，不出事。
职责分工药剂科负责买，设备科配合验，验收员每瓶都得看标签和合格证。
核心条款只从有资质的厂进货，每瓶都要验，票账货必须对得上，不合格就拒收。
执行要求验收当天做记录，3天内入库，票据保存三年以上，药剂科每月查一次记录，院长抽查。

第三医院医用氧气购进、验收管理制度

1.购进医用氧气必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《气瓶安全监察规程》、《医用氧气》有关规定。

2.购进医用氧气应以质量为前提，从具有合法资格的供货单位进货。

3.购进医用氧气时，必须严格审核供货单位销售人员的资质，建立供货单位档案。

4.购进医用氧气，必须建立并执行进货检查验收制度，验收人员要逐瓶验明氧气规格、标签、说明书、合格证明和其他标识;不符合规定要求的，不得购进。

5.购进医用氧气应有合法票据，并对照实物，依据原始票据建立购进记录，做到票、帐、货相符。购进记录应载明供货单位、购入数量、购货价格、购货日期、生产企业、产品名称、剂型、规格、批准文号、生产批号、有效期等内容，票据和购进记录保存至超过有效期一年，但不得少于三年。

6.对验收过程中发现的质量不合格或可疑的，不得自行使用或作退、换货处理。对出现货单不符、质量异常、包装不牢或破损、标志模糊的药品，有权拒收。

7.验收合格的医用氧气应及时办理验收入库手续，不得超过3天。如对原始单据或随货同行有疑问的应及时与供货单位联系核查。

附二医院贵重药品管理制度：附二医院药品质量

适配人群药检室负责人，制剂室负责人，药剂科主任使用场景药品入库验收，临床备用药检查，制剂成品发放
制度目标管好药品质量，不让病人用到坏药，减少出问题，保障大家安全。
职责分工分管院长带头，药剂科主任管供应调配，药检室查质量，制剂室管生产，各负其责。
核心条款药品入库要验报告，效期要盯紧，毒麻药双签字、专柜专账，制剂得有有效期。
执行要求药检室每季度抽5批次以上，填表开会；病区药品定期查；问题马上沟通登记；记录全留底。

附属医院药品质量管理制度

一、建立药品质量管理小组，由分管院长为组长，成员由药剂科主管质量和制剂的主任、制剂室和药检室负责人组成。日常的药品质量管理和制剂配制质量管理工作由药检室负责。

二、贯彻上级有关药品和制剂质量管理工作的方针、政策和法规，并落实执行。

三、制定药品质量管理职责，加强对药品的供应、调配、制剂生产等环节的管理。

1、药剂科药品质量追溯:药剂科主任负责，以药检室为核心，分设质量员，每季度进行抽查(不少于5个批次)，每季度报表，定期会议总结，及时发现问题，避免质量事故(见附件1)。

2、药检室对药品实行抽检制度。

3、药品入库验收:逐条登记，查验药检报告，自制制剂药房领入验收。

4、药品效期管理:参照近效期药品管理制度。

5、毒麻药品管理:处方双签字，药品专人、专柜、专账管理(参照特殊药品管理制度)。

四、定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录(见附件2)。

五、制定制剂生产质量管理、药品质量管理规章制度和生产、检验人员职责，加强制剂生产及药品检验等环节的管理。

1、制定制剂的有效期。

2、由制剂室负责人审核成品发放前的全部生产记录;药检室负责人审核全部检验记录，由药剂科主管质量的主任(药品质量管理小组副组长)决定成品的发放.

六、决定不合格药品报损前的审核及处理。

注:办公地点为药剂科、药检室。

附件:1、药品质量追溯流程图

2、病区备用药品管理规范

附二医院贵重药品管理制度：附二医院普通引流管

适配人群责任护士，夜班护士，外科护士使用场景术后护理，引流观察，管道维护
制度目标防止引流管出问题，保护病人安全，减少感染和意外拔管。
职责分工护士负责日常固定、观察、记录；护士长检查执行情况；医生处理异常问题。
核心条款要无菌操作，管道必须固定好，不能扭曲打折，换瓶按时，抬高瓶子前先夹管。
执行要求每班都要床边交接，随时看管道通不通，敷料干不干净，液体颜色量要记清楚，有问题马上报医生，每周查一次落实情况。

第二医院普通引流管的管理制度

1、严格执行无菌技术操作原则及三查七对制度。

2、管道应固定妥善，保持通畅。置管后要叮嘱患者在做下床、翻身等改变体位时应小心，勿将管道拔出;班班床旁交接，注意保持管道的通畅，经常检查各管道是否扭曲、打折、堵塞、受压、脱出等，必要时应与医生联系。

3、在做完各项护理操作后，应将所有衔接口接好，防止漏气。

4、置管后要按规定时间更换引流瓶(袋);做各项操作时，严禁不夹闭管道将引流瓶抬高于管道穿刺点的水平线;对侵入性的管道进行操作时，要严格执行无菌操作。

5、经常观察管道有无松离，管道外的敷料有无被污染，有无脱离，有无液体外渗。对管道进行换药时应观察管道周围皮肤有无异常，有异常者要及时分析原因，积极采取措施对症处理。

6、对引流瓶(袋)内的液体要及时记录其颜色、性质及量，有特殊情况时应及时上报医生。特殊需要的患者应认真统计出入量，保持患者输入及引出平衡。

7、各管道需标识清楚，有多条管道时应分别注明，不可混淆。需要采用负压引流者，应注意维持负压状态，需要正压引流者应在引流瓶上注明，以利于区分。

8、掌握个管道锁印发的不良反应及并发症，积极预防处理。

附二医院贵重药品管理制度：附二医院抗菌药物分级使用

适配人群主治医师，高级职称医师，抗感染专家使用场景临床用药，抗感染治疗，细菌耐药防控
制度目标管住抗菌药乱用问题，减少耐药菌出现，让用药更安全合理。
职责分工医务科管监督，药剂科管药品分类，临床科室管执行，医生按权限开药。
核心条款分三类管理，非限制类随便开，限制类要主治以上签字，特殊类要专家会诊加高级职称签字。
执行要求医生开药时必须选对类别，系统自动弹窗提醒权限，药房发药前核对签字，每月抽查处方，不合规的通报批评。

第三医院抗菌药物的分级和使用管理制度

根据卫生部、国家中医药管理局颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院实际情况，根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格和社会经济状况等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三类进行管理。

1.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。临床医师需依临床需要开具非限制使用抗菌药物处方。

2.限制使用:与非限制使用药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意、并签名。

3.特殊使用:不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师签名。

4.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

附二医院贵重药品管理制度：附二医院医疗废物分类

适配人群临床医务人员，科室护士长，医疗废物卫生员使用场景临床科室，隔离病房，废物暂存点
制度目标防止医疗废物乱扔乱放，避免伤人、污染环境，保护大家安全。
职责分工护士长管培训监督；科里人员分类收集；卫生员负责交接登记。
核心条款黄袋装医疗废物，黑袋装生活垃圾；3/4满就封口；标签写清科室日期类别签名。
执行要求每天交接前称重登记签名；暂存点每天清洁消毒；包装破了要补一层或消毒；隔离病人废物用双层袋。

某医院医疗废物分类管理制度

1)临床科室医务人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。

2)护士长负责本科室医务人员有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理。

3)护士长要加强对本科室医疗废物的管理，防止发生医疗废物泄漏、丢失、买卖事件。

4)在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。

5)临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。

6)医疗废物包装袋(箱)颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。

7)盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋(箱)进行认真检查，确保无破损、渗漏。少量药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

8)盛装医疗废物的每个包装袋(箱)外表面有警示标识。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，由临床科卫生员采用有效的封口方式进行封口，确保封口的实、严密，然后在每个包装袋(箱)上粘贴有警示标识、不同类别医疗废物的中文标签，填写中文标签的内容:科室、交接班日期、医疗废物类别、经手人签名。

9)包装袋(箱)的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。

10)隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

11)科室的医疗废物暂时存放点有分类收集方法的示意图或者文字说明。

12)每天医疗废物交接完毕后，科室工作人员对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。

13)科室工作人员按照规定的时间与卫生班接收人员履行医疗废物交接、称重手续，并登记、签名。

附二医院贵重药品管理制度：附二医院药品出库复核

适配人群库管人员，复核员，药房药师使用场景药品出库，药房领用，质量复核
制度目标防止不合格药流出去，保证用的药都合格，不出错。
职责分工库管员配药签字，复核员检查核对，质量部管问题判定。
核心条款按近期先出发货，核对品名批号效期包装，异常不发，过期不发。
执行要求领用单配药→签字→复核员逐项查→填出库单→有问题马上停发上报，每天做，留记录，科长抽查。

第三医院药品出库复核管理制度

1.为规范药品出库复核管理工作，确保所使用的药品符合质量标准，杜绝不合格药品流出，特制定本制度。

2.在库药品应按先产先出、近期先出、按批号发货的原则出库。如"先产先出"与"近期先出"出现矛盾时，应优先遵循"近期先出"的原则。

3.库管人员应根据药房提交的药品领用单配发放药品，发货完毕在发货单上签字，将或交给复核员复核。并逐一核对品名、剂型、规格、数量、生产厂商、批号、生产日期、有效期及包装质量，核对完毕后应填写出库单。

4.出库复核与检查中，如发现以下问题应停止发货，并按规定及时报告处理:

4.1药品包装内有异常响动和液体渗漏;

4.2外包装出现破损、封口不牢、衬垫不实、封条严重损坏等现象;

4.3包装标识模糊不清或脱落;

4.4药品已超出有效期。

5.下列药品不得出库:

5.1过期失效、霉烂变质、虫蛀、鼠咬及淘汰药品;

5.2内包装破损的药品;

5.3瓶签(标签)脱落、污染、模糊不清的品种;

5.4怀疑有质量变化，未经质量管理部门的明确质量状况的品种;

5.5有退货通知或药监部门通知暂停使用的品种。

附二医院贵重药品管理制度：附二医院效期药品

适配人群药品验收员，药库保管员，调剂室负责人使用场景药品入库验收，药库储存养护，调剂室药品管理
制度目标防止药品过期失效，保证储存质量，控制药品使用。
职责分工验收员拒收无效期药；保管员管库房近效期药；调剂室负责人管本室近效期药；质管小组查原因追责。
核心条款不收无有效期药；6个月内药不入库；按批号堆码不混放；系统监控 警示牌 催销表。
执行要求每月汇总近效期药做催销表；过期药马上移不合格库；每季报损；损失大要分析原因；人为造成要处罚。

第三医院效期药品管理制度

1.为合理控制药品的使用管理，防止药品的过期失效，确保药品的储存养护质量，根据《药品管理法》及《药品经营质量管理规范》等法律、法规制定本制度。

2.药品应标明有效期，未标明有效期或更改有效期的按劣药处理。

3.未标明有效期的药品，入库质量验收时应判定为不合格药品，验收人员应拒绝收货。

4.有效期不到6个月的药品不得购进(紧急用药除外)，不得验收入库。

5.药品应按批号进行储存养护，按效期远近依次堆码或分开堆码。不同批号药品不得混放。

6.在药品微机系统中设置药品近效期查询程序，对库房所储存药品的有效期实施动态监控。为防止过期失效，各库应悬挂"近效期药品警示牌"，由保管员对药库近效期不足6个月、各调剂室负责人对本调剂室近效期不足3个月的药品按月汇总，生成"近效期药品催销表"，分别传递至相关科室进行催销。

7.及时处理过期失效品种，严格杜绝过期失效药品发出。对过期失效品种应填写"过期失效/破损报告单"，及时移入不合格品库，每季列表上报进行报损处理。对于损失较大的品种，质量管理小组应查清原因，分析责任，总结经验教训;对于人为造成的损失，按照医院奖罚制度进行处罚。