医院核心制度：查对制度（优选10篇）

医院核心制度：查对制度

医院十四项核心制度:查对制度

一、临床科室

(一)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)、诊断。

(二)医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。

(三)执行医嘱时要进行"三查七对":摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

(四)医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，不明白要核查清楚。口头医嘱、医嘱不全、未签名、未注明时间、剂量、用法者不执行。执行后一定要签字。

(五)抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。使用急救药及麻醉药时，须经二人核对。

(六)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

(七)给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限制药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。

(八)输血前，需经两人查对，无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。

(九)输血

1.护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细核对并履行签字手续。

2.输血前，应核对病人姓名、床号、血型(包括老血型)、种类、剂量、住院号、交叉实验单、反应卡、血袋号，需经两人核对无误后，方可输入。

3.输血时须注意观察，保证安全。

(十)医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决时再执行。

二、手术室

(一)接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。

(二)实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。

(三)有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

(四)手术切皮前，实行"暂定"，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

(五)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

(六)除手术过程中神志清醒的患者外，应使用"腕带"作为核对患者信息依据。

(七)使用麻毒限剧药物时，应仔细核对，并经二人复查后方可使用。

(八)各种注射完毕后，将安瓿留下，以备考察，待手术完毕后方可丢失。

三、药房

(一)配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

(二)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。

(三)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。

四、血库

(一)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。

(二)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科

(一)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

(二)送验标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。

(三)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

(四)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

(五)检验后，查对目的、结果。

(六)发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

(一)收集标本时，查对科别、姓名、性别、年龄、联号、标本数量、固定液。

(二)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

(三)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

(四)发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。

(五)恶性肿瘤及疑难病例的病理诊断报告必须经上级医师复核无误后再发出。

七、医学影像科

(一)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

(二)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

(三)使用造影剂时应查对病人对造影剂是否过敏。

(四)发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

(一)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

(二)低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

(三)高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

(四)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室

(一)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

(二)发器械包时，查对名称、消毒日期。

(三)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

(四)高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)

(一)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

(二)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

(三)发报告时查对科别、病房、姓名、性别。

其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

医院核心制度：查对制度：医院核心

医院十三项核心制度之临床用血审核制度

1.临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

2.血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

3.各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。

4.预约血办法:患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行"三对"后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库。

5.血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

6.血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。

7.血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。

8.血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

9.取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。

10.如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。

11.血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。

医院核心制度：查对制度：医院核心

医院十三项核心制度之查对制度

1.临床科室查对制度开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

1.1执行医嘱时要进行"三查七对":摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

1.2清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

1.3给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。

1.4输血前，需经两人共同查对，对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型、血袋号、输血量等确定无误后方可输入;输血时须注意观察，输血后，袋内余血保留12-24小时，以备必要时查对。

2.医嘱查对制度

2.1主班护士将医嘱输入电脑，更改药卡、针卡、书写临时医嘱后，应两人核对无误，方可执行。发现问题及时纠正，同时向护士长汇报。

2.2执行临时医嘱前须核对床号、姓名、药物、剂量、用法、需注明执行时间并签名。如对医嘱有疑问，待问清楚后再执行。

2.3口头、电话医嘱不执行，如遇特殊情况(如抢救)医生下口头医嘱，执行者复述一遍然后执行，并及时补写医嘱。保留用过的空安瓿，经核对无误方可丢弃。

2.4重整医嘱经核对，护士长每天查对医嘱一次。

3.发药、注射、输液、擦药、取化验标本的查对制度。

3.1发药、注射、输液、擦药、取化验标本前必须严格执行三查七对制度。

3.2三查:操作前、操作中、操作后查对。

3.3七对:核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和方法。

3.4门诊注射应核对姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法，告知注射时间、方法、地点等。

3.5操作前应检查药品有效期、药品质量:

如(a)水剂、片剂有无变质。

(b)有无混浊沉淀。

(c)安瓿针剂有无裂缝。

(d)瓶口有无松动。

3.6摆药后需经人核对，准确无误方可使用。

3.7应用易致过敏药物前，需询问病人及家属有无过敏史，必要时作药物过敏试验。使用毒、麻药物时，要反复核对，剂量要正确，用后保留安瓿以备用复核，同时给予多种药物时，需注意配伍禁忌。

3.8注射、发药时，如病人或家属提出疑问，应及时查清方可执行。

3.9搽药前还应查对药物的先后次序和部位。

4.手术室查对制度

4.1送病人前、入手术室前、手术前三次仔细核对床号、姓名、手术部位、手术时间、麻醉方法、术前用药、术前准备(备皮、普鲁卡因皮试、禁食等)。

4.2麻醉实施前，三方需依次对患者的14项内容进行核对，包括身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

4.3手术开始前，三方需共同核查三项内容，包括患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

4.4最后在患者离开手术室前，三方要共同完成四项核查，包括患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式、术中用药、输血的核查，并清点手术用物、确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4.5手术安全核查应由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，并在上面签字。核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

5.输血查对制度

5.1去血库取血时，需查对病人床号、姓名、住院号、血型及交叉试验结果、血量、采血日期、血液无凝血块和溶血、血瓶有无裂痕，并在配血本上签全名(取血者、核对者)、日期、时间。

5.2输血前需查对输血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血库编号和有效期、血量相符。

5.3输血前必须经两人核对床号、姓名、住院号、血型及交叉试验结果，确认无误签名后方可输入，输血时需注意观察，保证安全。

5.4输血完毕，供血者血袋需保留到病人确无输血反应方可处理。

5.5检验科在进行血型鉴定和交叉配血试验，工作时必须两人"双查双对"。

5.6发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期及血液质量等。

6.药房查对制度

6.1配方时，药学专业技术人员调剂处方时必须做到"四查十对"。查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。

6.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

7.检验科查对制度

7.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

7.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、化验单联号、标本数量和质量。

7.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

7.4检验后，查对目的、结果。

7.5发报告时，查对科别、病房、病人信息。

7.6应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。

8.病理室查对制度

8.1收集标本时，查对科室、姓名、性别、病理单联号、标本、固定液。

8.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

8.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

8.4制片后，查对病理申请单与切片的编码、标本名称、病人姓名、科别。

8.5癌肿病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复查无误后再发出。

8.6发报告时，查对病人信息、科别、病房。

9.放射科查对制度

9.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

9.2发报告时，查对病人信息、摄片部位、科别。

9.3*线摄片时，如有疑问，应及时请上级医师核对;*线诊断报告尽量做到集体讨论后发出。

9.

4特种造影检查前要查对药名、剂量、过敏史。

10.消毒供应中心查对制度

10.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

10.2发器械包时，查对名称、消毒日期及件数。

10.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

10.4对高压灭菌消毒要定期检查所有的压力、时间、bd包检测结果;化学灭菌要查对溶液浓度，浸泡时间。

11.特殊检查室查对制度(心电图、肌电图、超声波等)

11.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

11.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

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医院十三项核心制度之三级医师查房制度

1. 查房时间

1.1 主任(副)医师:每周至少查房1次;负责病区大查房。

1.2 主治医师:带领实习医师、住院或进修医师每周查房不能少于2次，重危病人随时查房。

1.3 住院、进修医师:每日查房3次(包括下午与值班医生的交接班查房)。

2. 新入院病例:住院医师应当于病人入院2小时内查房，并于8小时内完成首次病程录;主治医师应当于病人入院48小时内查房，并完成主治医师首次查房记录;主任(副)医师应当于病人入院72小时内查房，并完成主任医师查房记录。

3. 一般病例:新入院病人入院3天以上未满一周出院者，需具备三级查房记录。主任查房记录中应包括:疾病诊断依据，必须鉴别的鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题。

4. 危重病例:住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时查房。主任查房记录中应包括:当前主要矛盾，解决主要矛盾的途径、措施和方法。

5. 疑难病例:每周必须进行三级查房，必要时组织院内、外会诊。主任查房记录中应包括:症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法。

6. 住院医生应在查房前做好充分的准备工作，如病历、*光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查并提出诊治意见，并做出明确的指示。

7. 查房内容:

7.1 住院、进修医师查房

7.1.1 查房对象:对分管病人进行系统查房，危重患者随时查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者。

7.1.2 查房准备:体检、辅助检查报告、医嘱。

7.1.3 查房内容:督促上级医师查房时实习医师的准备工作，完成病史(主诉、现病史、个人史、家族史)、体检(体位正确)、实验室检查结果、初步诊断;并对实习医师汇报病员病情的不足部分加以补充，提出自己的诊疗建议;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见;对上级医师提出的问题必须认真回答，做好床头笔记(查房备忘录)等。

7.1.4 病史记录:(a)首次病程录、病程录、医嘱、三级医师发言讨论记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、专科记录、阶段小结、出院记录。(b)督促检查实习医师所填写的各种申请单、会诊单，并在此申请单上签名。

7.1.5 教学:对实习医师督导，做好实习医师病史、病程录的修改工作。对不合格病历应责令重写;对实习医师进行教学查房，查房时进行考查性提问。

7.2 主治医师查房

7.2.1 查房对象:新病人、分管病人。

7.2.2 查房形式:对所分管病人进行系统查房。

7.2.3 查房准备:体检、做出诊断与鉴别诊断、完成新病人48小时内第一次诊断、决定制定具体诊疗计划。

7.2.4 查房内容:倾听患者的陈述，了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，制定具体诊断计划;听取住院医师和护士的意见;检查病历;核查医嘱执行情况及治疗效果;点评住院医师汇报、病史小结、诊断与鉴别诊断、手术方案、患者病情进展的预见性分析及防范意见;主任医师查房前的准备;对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、重危病例应及时提出自己的诊疗建议，并完成主任医师的各项指示。

7.2.5 病史记录:新病人入院后48小时内修改住院医师病史，做出诊断并在病史相应栏目上签字;书写病程录、医嘱更改理由、修改三级医师发言讨论记录、补充抢救记录、修改下级医师病史、签发告知书、会诊单。

7.2.6 带教:对下级医师应严格要求，积极管理;分析教育启发、注意保护病人隐私，关键词用英文;认真检查下级医师诊疗工作完成质量，修改病史，对不合格病历应责令重写，明确指出工作中的不足;带领下级医师查房，多做考查性提问，检查住院医师对实习医师的带教工作的完成情况。

7.3 主任(副)医师查房

7.3.1 查房对象:新病人3天内查房、危重病人、重大手术、疑难病人、告病危后3天内连续查房。

7.3.2 查房形式:正规(大)查房、告病危后3天内连续查房。

7.3.3 查房准备:组织讨论、考查提问。

7.3.4 查房内容:指导疑难病例的诊治;审查对新病人、重危病人的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查项目治疗方案;检查病人诊疗进展情况，及时了解治疗效果，决定出院、转院等事宜;抽查病历、医嘱、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;查房时应介绍国内外最新诊疗进展，并有选择性地指导临床实践;积极参与重危病人抢救工作;分管床位的副主任以上医师必须每日留有明确去向，以便下级医师请示，及时参与患者的诊治。

7.3.5 带教:对下级医师病史汇报进行分析;讲解诊断与鉴别诊断及治疗(手术)方案新进展;明确诊断、主要诊疗矛盾、治疗原则、预见分析，讲述时中英文相结合;对下级医师督导、启发式提问，结合临床实践介绍国内外新进展;对各级医师严格要求，科学管理，针对诊疗工作中的不足，及时指出、以提高下级医师的诊疗水平。

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医院十三项核心制度之医生值班、交接班制度

1. 值班医师:在上级医师领导下进行工作，服从上级医师分配，坚守工作岗位，不得擅自离岗。严格执行各项规章制度和技术操作规程。对病人严密观察，做好各项记录。交接班及医疗文书的登记工作。

1.1 经治医师:与值班医师做好交接班工作。

1.2 主任医师:做好交接班讲评工作。

2. 值班时间、纪律、要求

2.1 时间:病房实行24小时值班制度，值班时间分为日班和夜班，日班自上午8时晨交班起至下午17时，夜班自下午17时至次日上午8时晨交班。

2.2 值班期间值班人员应严格遵守值班纪律，坚守工作岗位，履行职责。

2.3 病房值班按照每月排班表进行轮替，值班人员不得以任何理由缺席值班。

2.4 值班人员之间在协商的基础上可以相互换班并汇报病房住院总，但排班表上的当值医生有责任督促换班医生准时到岗。若发生换班医生没有准时到岗或脱岗，由该换班医生负全部责任。如因某些特殊原因造成的迟到情况，由医务科和人事科调查情况后再做处置决定。

2.5 值班医生不得让没有值班资格的医生或其他人员代班，否则以旷工论处。

2.6 值班医生接班前必须认真阅读交班报告及查看病历医嘱，交接班中如发现病情、治疗等交代不清，应立即查问交班医师。接班时如发现交班有问题，应由交班者负责解决或说明;接班后如因交班不清，发生差错事故应由接班者负责。

2.7 夜间必须在值班室留守，值班者如因有抢救、急会诊等工作确需短暂离开者，应将去向告知值班护士并在白板上注明，禁止离院，杜绝无故离岗。

2.8 值班医师对交接本上的病例进行查房，了解核实病情和诊疗情况，便于值班期间病情的观察和处理。

2.9 处理各项临时性医疗工作和病员的临时情况和问题，对当天手术病例、新病人、危重患者、急诊入院病人等特殊检查病人重点查房，危重病人床边交班。

2.10 遇有疑难问题处理，应及时向上级医师或行政总值班请示汇报。夜间休息时遇有护士或病人家属呼叫，应立即对诊视病人进行处理，严禁在床上开口头医嘱或电话遥控。

2.11 急会诊10分钟内到场。

2.12 参加下午主任查房并做好记录。交接本上必须注明"***主任查房"。

2.13 每日晨交班，值班医师应将病人情况向上级医师报告，并向经治医师交代危重病人的情况及尚待处理的工作。

2.14 值班医师应耐心、仔细解答病人及家属关于医疗的询问。

2.15 值班结束前必须完成本班的各项工作，写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。在交接班记录本上对值班期间发生的重要情况和下一班需要重点关注的病人进行记录;遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

2.16 值班医生书写交班报告，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。

2.17 在接班者未到之前，交班者不得擅自离开岗位，否则以旷工论处，并对由此产生的一切后果负全责。

3. 交接班时间、要求、记录

3.1 时间:下午17时值班医师与病人经治医师交接班;次日上午8时晨会，值班医师向全科进行交班。

3.2 床位(手术)医师下班前必须在交班本上做简要记录。

3.3 重危病人应床边交接班。但须注意保护性医疗措施制度，值班医师接班后亲自查看、了解、核实病情和诊疗情况，以便于值班期间病情的观察和处理。如有疑问应及时提出，交接清楚以免贻误治疗或发生差错，接班后发生的一切问题原则上应有接班者负责。

3.4 重危病人、新入院病人、当天手术患者应列入交接班范围。

3.5 每日晨会交班由病区主任或主治医师主持，全体人员参加。值班人员应详细报告病员出入数，新病人、重危病人、手术、特殊检查前后病人的病情变化及尚待处理的工作，并应有书面的交接班记录，交接班本上必须注明患者姓名、性别、住院号及有关内容。

3.6 病区主任总结讲评，布置查房工作;针对存在的医护缺陷与不足重点点评，作医教研、阶段性工作的布置及检查。

3.7 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;通过书面交班不仅将重危病人、手术病人的病情观察及处理的责任正式移交给值班医师，同时值班医师根据书面交接，有重点进行查房，使临床医疗工作得到延续。

3.8 交班记录应当由交接班医师于交接班后24小时内完成。

3.9 交(接)班内容:交班或接班日期;病人总数;出入院、转科、转院、手术、死亡人数;新入院、重危病人、抢救病人的姓名、性别、年龄、住院号、床位号、疾病诊断、医师签名等;手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班。

医院核心制度：查对制度：医院核心

医院十四项核心制度:首诊负责制

一、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底。

二、首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。病房不得拒绝收治，如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。

三、对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。

四、对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查，并请本科上级医师查看病人后，方可邀请有关科室医师会诊。被邀会诊的科室须有二线医师以上人员按时会诊。会诊意见必须向邀请科室医师书面交代。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。

五、多个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推委。

六、如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人同时及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员，按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。

七、对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推委，不得擅自离去，各科室分别进行相应的处理并及时作病历记录。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。

八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院。因医院病床、设备和技术条件所限，须由二级以上医师亲自查看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的病人，首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意，对途中注意事项、护送等均做好妥善安排，并落实好接收医院后方可转院(必要时由医教科或总值班先与接受医院联系)。

九、对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。

十、对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。

十一、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

十二、各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时严禁在患者及家属面前争执、推诿。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人和科室的责任。

医院核心制度：查对制度：医院核心

医院十三项核心制度之疑难病例讨论制度

1. 讨论范围

1.1 疑难病例定义:指少见病和罕见病;或一些常见病由于表现不典型时，容易误诊或漏诊;或由于几种常见病并存时，呈复杂表现，不易诊断的病例。

1.2 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。

2. 由科主任或主任(副)医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3. 讨论前

3.1 负责床位的实习医师、住院医师、进修医师或主管医师须事先做好准备，将有关病例材料整理完善。

3.2 住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程;

3.3 主治医师应详细分析病情，提出讨论目的;

3.4 主任(副)医师结合国内、外资料综合分析制定诊治措施。

4. 主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病情报告及讨论目的、三级医师发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

医院核心制度：查对制度：医院核心

医院十三项核心制度之病史书写质量检查制度

1. 病区主任:对本病区患者住院病史全面负责，包括病史书写、管理及质量的检查;对病史书写质量每月进行一次全面检查，在病人出院时随病史上交《上海市皮肤病医院病历评分标准自查表》，并做好检查记录。

2. 医务科:负责对门诊、住院病史质量进行全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。定期在住院医师中进行规范书写病史的培训。每月抽查住院病历病史和不定期抽查门诊病历，并将检查结果上报医院绩效考核办公室。

3. 病案质量监控管理

3.1 科室设病史质量专管员对运行、出院病历进行常规检查。

3.2 科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。

3.3 医务科专管员对病史进行抽查、监控、评价、反馈。

4. 运行病史监控重点

4.1 质量时限性:入院录24小时内完成;首次病程录8小时内完成;48小时内主治医师查房记录诊断;抢救记录6小时内完成;手术记录24小时内完成;72小时内主任医师查房。

4.2 首次病程录项目齐全;首次病程录诊断治疗规范。

4.3 医嘱涂改或取消符合规范。

4.4 各项告知书完成情况和完成的时限性。

4.5 疑难病例:疑难病例由讨论结果、明确诊断的途径措施和方法、症状体征实验室检查结果在鉴别诊断中的意义。

4.6 危重病例:有告病危医嘱、告病危期间每天有病程记录、告病危3天内每天有上级医师查房记录(有解决主要矛盾的途径措施和方法)。

4.7 手术病例:手术方案有上级医师签名、术前小结与讨论记录、术前谈话签字记录、术前主刀医师查看病人记录、术前术后麻醉访视记录、手术记录、术后连续3天病程记录、改变手术重新签字记录。

4.8 输血病例:输血知情同意书告知签字、病程录中提及输血指征、输血不良反应、输血化验单填写规范。

4.9 病程记录:有重要的会诊结果、告知家属的重要内容、特殊检查结果分析、治疗方案更改记录。

5. 出院病史监控重点

5.1 一般病例:三级查房情况、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、治疗中的应注意问题。

5.2 疑难病例:提及症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，提及明确诊断的途径措施和方法、入院两周诊断未明的病例组织讨论且讨论记录符合规范。

5.3 手术病例

5.3.1 手术同意书:术前诊断、手术名称、术中术后并发症、手术风险预测、术中术式、术野改变书面告知、医患双方签名。

5.3.2 术前讨论:手术指征、手术方案、术前准备情况、可能出现的意外及防范措施。注明参加人员、主刀医师职称。

5.3.3 术前术后麻醉访视记录。

5.3.4 术后首次病程录:术后处理措施，术后观察事项。

5.3.5 手术记录24小时内完成，由手术主刀医师或一助医师书写，有主刀者签名。

5.4 输血病例:家属签署输血同意书、病程录中提及输血指征、输血后病程录中提及输血反应和用量等情况。

5.5 死亡病例:死亡日期及时间(分)、抢救成功次数(首页)、抢救记录、死亡病例讨论记录、死亡前告病危书。

5.6 病情告知情况:病情告知内容齐全正确、实施各类特殊检查特殊治疗的书面告知、检查和治疗目的、可能出现并发症和风险。

5.7 病史书写质量

5.7.1 调整诊疗计划应在病程录中及时记录及阐述理由。

5.7.2 重要检查和化验结果在病程录中记录并作相应处理。

5.7.3 医嘱:无涂改，取消医嘱时用红色墨水标注取消，医嘱检查与检查报告相符，医嘱有上级医师签名。

5.7.4 签名真实，病史书写不得代签名。

5.7.5 实习、试用期医生书写病历由本院执业医师审查修改并签名。

5.7.6 病历修改注明日期和签名。

6. 医务科职责

6.1 每半年进行一次病史质量分析，分析结果以书面形式上报分管院长。

6.2 每季度组织一次分管院长和各科科主任参与的全院医疗质量检查。检查结果向全院公示。

6.3 每季度组织一次全院病史书写质量专题讲评，针对质量问题的主要环节提出整改措施。

6.4 每年进行一次病历书写质量评比，对优秀病历的书写者由院部予以奖励。

医院核心制度：查对制度：医院核心

医院十三项核心制度之手术前讨论制度

1. 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。一般手术，术前要进行相应的讨论。

2. 凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备。术前讨论由科主任或负责主治医师主持，手术医师及有关人员必须参加，必要时邀请有关麻醉人员参加讨论。

3. 术前讨论一般在手术前2-3天内完成，紧急较大手术中随时召开。

4. 讨论内容包括:

4.1 完成患者家属谈话，了解患者的思想情况与要求。

4.2 是否履行了手术协议。

4.3 明确患者的手术条件，经治医师必须提供患者的全面资料，包括一般情况、体格检查、实验室检查及必要的辅助检查等各项资料。

4.4 明确入院诊断、拟行手术名称、术前准备情况、手术可能发生的危险、意外和并发症及其它预防措施。

4.5 根据患者的病情，全身综合情况，病变部位及手术目的，选择最佳手术的方法(术式)。

4.6 步骤及注意事项。

4.7 麻醉药物和方法的选择。

4.8 对手术室配合的要求。

4.9 术后注意事项。

5. 讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出诊断和鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由经治主治医师补充。

6. 讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，科主任或负责主治医师作出明确结论。

7. 术前讨论意见及结论应要详细地记入病历。

医院核心制度：查对制度：医院核心

医院十四项核心制度:疑难病例讨论制度

一、疑难病例是指入院一周以上却未确诊、治疗效果不佳的病例。

二、凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为科内、科间讨论。

三、入院一周未确诊的病例，应组织科内讨论。科内讨论由经治医师提出，科主任或主任副主任)医师主持，组织科内有关人员参加。组织讨论前，经治医师应事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，并报告病情。

四、入院二周未确诊的病例，应组织科间讨论。科间讨论由经治科主任提出，报请医务科组织全院相关科室的专家参加讨论。科间讨论由经治科主任主持，必要时也可邀请医务科派人主持，以便于各项工作的协调，尽早制定治疗方案。科间联合讨论时，由经治科主任负责提出分析意见。

五、参加讨论人员，应根据讨论目的发表自己的意见，以便尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论结果，由主持人负责归纳总结。

六、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括:

(一)讨论日期;

(二)主持人及参加人员的专业技术职务;

(三)病情报告;

(四)讨论目的;

(五)参加讨论人员的发言、讨论意见等;

(六)讨论结果。

七.讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应及时纳入病案。