附二医院医疗超声科质量控制制度

适配人群超声医师，登记人员，感控专员使用场景门诊检查，床旁检查，感染防控
制定背景病人检查乱排队，准备不充分影响结果，传染病没隔离怕传染别人，重病人没人陪容易出事。
适用范围超声科所有医生、护士、技师，还有来检查的病人。
职责分工操作医生负责检查和报告，上级医师审签把关，科主任管日常监督，医务科批借阅。
管理规定先登记再叫号，看申请单再检查，传染病放最后，重病人要陪，仪器按规程用，报告自己签名。
监督与罚则每天排班盯流程，每月抽查报告和记录，问题在科会讲，漏诊误诊必须全科讨论，消毒不严扣绩效。

医院医疗超声科质量控制制度

一、需做检查的病员，由医师填写检查申请单，检查当日送超声波室登记，登记后病员按电脑分诊叫号系统，到指定超声波室检查。

二、检查前操作医生应详细阅读申请单，了解病人是否按要求做好准备，要向预备检查的病人详细交待注意事项。

三、传染病患者，应排在最后检查，完毕后严格消毒仪器及用具。

四、重病员检查，应有医护人员陪同或到床旁检查，出现阳性结果应复查。

五、操作医生要熟练各种仪器的操作方法，严格按操作规程进行操作，每项检查必须严肃认真、准确无误。

六、及时报告检查结果，报告内容应客观、准确、全面，遇疑难、罕见的病例，应集体讨论会诊后才能报告，并及时与临床医生联系，以便正确处理。

七、超声波室诊断报告由操作医生亲笔签名，必要时须经上级医师审签。

八、坚持追踪随访，对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论，总结经验教训，提高诊断质量。

九、各种检查记录应统一保管，按顺序号入档。检查记录单一般不外借，特殊情况须经医务科批准并办理借阅手续。

十、对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规程，定期维护和保养，并做好使用、维修记录，注意用电安全。

十一、检查室应保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意保暖，室内禁止吸烟。

附二医院医疗超声科质量控制制度：附二医院医疗麻醉科术后访视

适配人群麻醉医师，手术科室医师，麻醉科护士使用场景术后随访，麻醉并发症，麻醉意外
制定背景病人做完手术，麻醉效果还在影响身体，容易出问题。医生得及时看看情况，别让小毛病拖成大麻烦。
适用范围所有刚做完手术的病人，麻醉科医生都要管。
职责分工麻醉科医生负责访视和记录，科主任盯着落实，医务科抽查执行情况。
管理规定24小时内必须访视一次，特殊情况随时加访；结果要写在麻醉单上；并发症要和管床医生一起处理。
监督与罚则每天排班表里写清楚谁访谁；病历检查时看记录有没有漏；没做的当月绩效扣分；问题多的要谈话提醒。

第二医院医疗麻醉科术后访视制度

(一)一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况应随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。

(二)将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述。

(三)遇与麻醉有关的并发症，应会同经管医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。

(四)对出现严重的麻醉并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出对策，吸取教训，并向医院主管部门报告。

(五)如发生麻醉意外、事故、差错应按医疗安全管理规定执行。

附二医院医疗超声科质量控制制度：附二医院医疗设备报废更新

适配人群设备科人员，临床科室负责人，设备管理委员会使用场景设备报废，设备更新，降级使用
制定背景旧设备老出毛病，修了又坏，影响看病安全。有些设备太落后，精度差，用着不放心。得有个规矩管报废和换新。
适用范围全院所有医疗设备，各临床医技科室都得照着办。
职责分工设备科是大管家，负责鉴定、处理和登记。科室要写申请，分管领导把关签字。大型设备还得专家和委员会点头。
管理规定不能随便扔设备，必须走申请流程。报废要有明确理由，比如不安全、修不起、太老旧。更新得先退旧再买新。
监督与罚则科室填表申请，设备科现场看，领导审批后才准报废。查到没走流程的，退回重办。卖废品的钱一律上交医院财务。

附属医院医疗设备报废更新制度

1、全院所有医疗设备由设备科统一办理报废及更新。

2、医疗设备凡符合下列条件之一者可降级使用。

1)医疗设备尚能使用，但性能变差或因缺少零配件，导致工作项目有限;

2)医疗设备超过使用寿命周期，经常出现故障，但未达到报废条件或修理费用一次超过其修复后价值的60%者。

3、医疗设备凡符合下列条件之一者可报废。

1)医疗设备未达到国家计量标准，严重影响使用安全，造成严重公害又不能维修改造者;

2)超过使用年限，结构陈旧，性能明显落后，严重丧失精度，主要部件损坏，无法修复者;

3)原产品粗制滥糙，质量低劣，不能正常运转又无办法改装利用者。

4、医疗设备的报废应先由使用科室负责人提出书面申请，填写《报废申请表》，说明报废原因、数量，由设备科鉴定，经有关分管领导审核批准，方能办理报废手续;大型设备、精密仪器的报废，必须聘请有关专家、技术人员鉴定，并经设备管理委员会讨论批准，方可报废。

5、凡是报废物品交设备科统一处理，报废设备有保留价值的要尽量利用(如留教学用或配件修理用)，其余作废品出售后，所得款项上交医院。

6、设备因使用部门任务变动或因设备技术落后，需更新换代，而设备的主要功能存在，不符合报废条件的可办理退库手续转移给需用科室或经批准后转向别的医疗单位，使物尽其用。

7、凡因报废医疗设备需更新的，科室应重新办理申购手续，经医院批准后再行购买。

8、更新设备须按新购入设备办理领用手续，进入科室固定资产，计算折旧。

9、凡是损耗性设备的更新，需上交报废旧物品，办理领用新物品手续。

附二医院医疗超声科质量控制制度：附二医院医疗设备保养维修

适配人群设备科维修员，临床科室设备管理员，医疗设备技术总负责人使用场景设备故障处置，抢救设备保障，科室设备巡检
制定背景设备老了容易坏，影响病人抢救。没人管保养，维修拖拖拉拉，记录也乱七八糟。
适用范围全院所有科室、所有医疗设备，特别是抢救类和大型精密仪器。
职责分工设备科维修班牵头干，各科室配合报修，设备科管理员登记，技术总负责人盯大问题。
管理规定小毛病当天修完，大毛病一周内搞定，半月修不好得解释清楚。巡查每周至少一次，抢救设备必须100%能用。
监督与罚则维修单必须填，巡查记录要留底，完好率每月查一次。没做到的找技术总负责人谈话，再不行扣绩效。

附属医院医疗设备保养维修制度

1、医疗设备的使用应注重日常维护保养;重视维修队伍的建设，建立相应的维修机构。

2、维修工作的主要任务是:

1)建立切实可行的医疗设备保养维修制度。

2)定期对医疗设备进行检修，填写维修记录。

3)拟定维修设备用品、零配件的购置计划。

4)对报损报废的医疗设备提出技术鉴定意见，供主管部门参考。

5)对医疗设备的安全使用情况进行检查。

3、要保证一定数量的医疗设备维修和零配件经费，其数额应根据本单位现有医疗设备的新旧程度和经费情况，按仪器设备总金额的2~5%提取维修费。

4、各科室仪器设备出现故障，应及时报告设备科维修班，一般小型仪器设备由科室直接送维修班，大型精密仪器由维修班派员前往维修。

5、医疗设备维修须经设备科维修管理员进行登记，填写设备维修单。

6、设备维修人员应按照设备类别对维修实行分别包干，严格责任制。一般故障当天修好，较大故障一周内修好，一周内不能修复的应报告技术总负责人组织会诊，半月内不能修好的则应报告科长，由技术总负责人主持会诊或决定外送修理。半月内不能修复的设备，设备科技术总负责人必须向设备使用科室进行解释说明。

7、设备科维修人员应积极、主动地参加大型、贵重设备的检测处理工作，请教厂家工程师，认真做好维修记录并存档备查。

8、维修人员每周至少一次下到科室对医疗设备进行巡查检修，每季对分工范围内的设备至少巡查一遍，尽早发现隐患并防患于未然，并做好巡查记录。保障设备完好率95%以上，抢救设备保障完好率100%。

9、医疗设备的技术改造，必须事先写出书面报告，交分管院长批准后才能执行。

附二医院医疗超声科质量控制制度：附二医院医疗设备使用保管

适配人群科室设备管理员，临床操作人员，高精仪器专管员，设备科巡检员，资产账务对接人使用场景临床科室管理，设备异常处置，贵重仪器启用，固定资产盘点，操作规程执行
制定背景设备乱放乱用，没人管保养，坏了没人修，账和实物对不上。
适用范围全院所有科室、所有医疗设备。
职责分工科室设专人管设备，设备科负责检查、对账、维修支持。
管理规定设备归医院，科室只用不管买；每台设备要有操作规程；异常马上停机报设备科；贵重设备专人专管。
监督与罚则设备科随时查操作登记；每年科室对账一次、跟财务对账一次；损坏要赔；不按规程用设备要追责。

附属医院医疗设备使用保管制度

1、全院所有医疗设备的所有权统归医院，各科室只有使用权，同时负责日常清洁、保养、管理的责任。

2、为加强科室仪器设备的管理，各科室必须设立兼职或专职设备管理人员，负责对本科室仪器设备的申请购置、仪器保管、日常保养、使用指导、安全检查、设备账卡、定期核对、信息反馈及报废等工作。

3、各科室对拥有的所有仪器设备必须建立操作规程、保养、维修制度，并认真做好使用情况登记，对大型贵重仪器设备应安排专人负责。

4、各科室对本科室仪器如发现异常，应立即停机并及时通知设备科有关人员，确保人机安全。

5、凡单价在贰佰元以上、耐用期在一年以上的医疗仪器设备，均按固定资产管理办法进行管理。

6、凡属固定资产的医疗仪器设备，必须建立固定总账，做到一物一账一卡。

7、各科室指派专人管理仪器设备，定期清点。根据仪器不同性能制定操作规程。设备科可随时根据操作规程检查使用情况。

8、高、精、稀仪器必须有专人操作使用，定时检查，未经技术训练人员不得使用。凡因违反操作规程或严重失职而造成仪器损坏者，按赔偿制度进行赔偿。

9、设备科每年与各科室对账一次，保证账物相符，账账相符。每年与财务对账一次，保证账值相符。

附二医院医疗超声科质量控制制度：附二医院医疗设备调剂报废

适配人群使用科室负责人，采供中心技术员，调剂报废领导小组使用场景设备降级，资产处置，进口设备报废
制定背景设备老了坏了没法修，还占地方，容易出安全问题，得有个规矩处理掉。
适用范围全院各科室用的医疗设备，特别是那些要报废或调走的。
职责分工使用科室先提申请，采供中心技术员看情况，领导小组和职能部门一起审，院领导拍板。
管理规定设备不达标、超年限、坏得修不了，就得申请调剂或报废；万元以上的得报省厅；免税进口的按海关办。
监督与罚则科室填表申请，采供中心组织审核，院领导批准才能动；账目得马上改，十万以上还要档案室备案；乱处理要追责。

附属医院医疗设备调剂、报废制度

(一)凡符合条件之一者，可降级使用:

仪器设备未达到国家计量标准，严得影响使用安全，又不能维修改造者。

超过使用年限、结构陈旧、性能明显落后、严重丧失准确度，主要部位损坏，无法修复者。

(二)调剂、报废办法:

凡符合调剂、报废条件的医疗设备，均由使用科室提出调剂、报废申请，并真报《e大学附属第一医院资产处置申请表》。由采供中心专业技术员提出处理意见，经采供中心调剂，报废领导小组人员及相关职能部门审核后，送院领导审批后处理。

凡万元以上调剂，报废的医疗设备，需报省卫生厅审批后处理。

凡免税进口仪器设备的调剂与报废，按海关有关规定办理。

凡调剂、报废设备应按有关规定及时进行帐面调整，十万元以上通知院档案室备案。

对严格控制可供家用的仪器设备的报废处理。

(三)采供中心医疗设备调剂、报废领导小组成员。

附二医院医疗超声科质量控制制度：附二医院医疗设备采购验收调试发放

适配人群设备科人员，临床科室主任，护士长使用场景设备招标，验收调试，领用培训
制定背景医院买设备老出问题，有的乱买，有的验收糊弄，有的领了不会用。想让采购、验收、发设备都按规矩来。
适用范围管全院所有医疗设备采购、验收调试和发放的事。
职责分工设备科牵头干，各科室配合，分管领导盯着，纪检部门查廉洁问题。
管理规定计划外采购要批；万元上设备得专家论证加招标；合同要写全；验收必须按合同来；领用得主任或护士长来办。
监督与罚则设备科每月查执行情况，验收表和档案是硬指标。出问题扣绩效，收红包直接处理。院务会每季度听一次汇报。

附属医院医疗设备采购、验收调试、发放制度

1、医疗设备的采购应根据计划进行，计划外购置项目，应按规定程序批准后执行。

2、采购必须遵守国家的有关法律、法规和政策。

3、购置万元以上的医疗设备，应会同有关科室的专家论证，评估，按管理权限审批后实行招标采购。

4、个别设备经过努力，暂时确实无法按计划购置到的，应及时向领导报告，并向申购科室说明原因。

5、采购不得擅自更改项目，特殊原因需改变时，应征得申购科室和分管领导的同意。申购科室要改变计划时应先通知设备科。

6、签订医疗设备合同，应尽量保证内容完备。采购人员必须遵纪守法，不准以权谋私、收受贿赂及回扣。

7、医疗设备验收包括数量和质量验收，必须以合同为依据，严格查验。验收调试由设备科会同有关工程技术人员和使用科室负责人共同参加。进口设备必须在索赔期内验收调试完毕，验收工作还应申报商检、海关人员共同参加。

8、验收调试中发现问题，由设备科负责与厂商联系处理;在保修期内发生故障，由设备科联系厂商解决。

9、验收过程中，必须认真填写验收表，明确验收中有无问题。验收完毕后应及时办理入库手续。万元以上设备必须建立设备档案。

10、凡购机赠送的医疗设备，都必须按购机标准验收，并及时办理入库手续。

11、医疗设备办理入库手续后，仓库应及时通知申购科室办理出库领用手续，领用手续原则上由科室主任或护士长办理。

12、科室领用设备后，设备科应会同有关工程技术人员培训科室操作人员，并督促制定操作规程，按规操作，方可正式投入使用。

附二医院医疗超声科质量控制制度：附二医院药品药械质量责任事故追究

适配人群采购主管，药房负责人，设备管理员使用场景药品采购，药房养护，设备管理
制定背景怕买到假药假器械，怕保管不当让坏药还在药房卖，怕设备不行出问题。
适用范围医院里管药、管器械、管仓库、管设备的人。
职责分工采购领导和采购员要盯采购，药房主任盯保管，设备科盯机器，院领导盯着大家。
管理规定采购得按制度来，药得按时检查销毁，设备坏了得赶紧修，坏药坏器械不能继续放药房。
监督与罚则查进货单、查药房记录、查设备维保本；查出来问题先警告，再赔钱，严重就报公安；每月科里自查，院里每季抽查。

第二医院药品药械质量责任事故追究制度

一、药械质量责任事故即是指药械使用单位因采购、保管养护、设备等原因而导致产生的假劣药品和医疗器械的行为。

二、药械的采购程序符合药械采购管理制度的，其购进的药械属于假劣药品和医疗器械的，药械使用单位应积极主动地协助市局稽查科追查相关企业或生产厂家的责任。

三、药械的采购程序不符合药械采购管理制度的，其购进的药械属于假劣药品和医疗器械的，药械采购主管领导及其采购人员应负主要责任。因之而受到处罚的，主管领导及采购人员应按照其责任的大小承担相应的赔偿责任。

四、因养护保管不当而导致假劣药品和医疗药械并未按照有关规定报请销毁，依然存放于药房的，应追究主管领导及相关责任人的责任，由此而受处罚的，应根据相关人员的责任，责令其承担相应的经济赔偿责任。

五、因设备缺乏而导致的假劣药品和医疗器械并未按照有关规定请销毁，依然存放于药房的，应追究相关责任人的责任，由此而受处罚的，应根据相关责任人的责任，责令其承担相应的经济赔偿责任。

六、因上述问题而触犯刑律的，应依法追究其法律责任。

附二医院医疗超声科质量控制制度：附二医院药品质量不良反应报告

适配人群临床药师，主治医师，护理组长，药剂科专员，医疗器械管理员使用场景临床用药监测，医疗安全事件，重点品种监管，新药上市跟踪，严重不良反应处置
制定背景药品用着出问题没人报，医生护士发现异常不知道咋处理，怕漏掉严重反应，影响病人安全。
适用范围全院医生、护士、药师，所有临床科室和药房。
职责分工药剂科牵头管这事，各科室主任盯紧自己人，护士长每天问一遍有没有异常情况。
管理规定看到可疑反应马上记下来，不能拖过24小时；典型病例必须填表，字写清楚别涂改；新药五年内所有反应都要报。
监督与罚则每月药剂科查一次记录本，漏报一次扣绩效50块；季度汇总分析贴在公告栏；连续两月没报要找科主任谈话；年底评优看上报数量和质量。

第二医院药品质量不良反应报告制度

一、药品不良反应(adr)主要是指合格药品在正常用法用量情况下出现与用药目的无关的或意外的有害反应，为促进合理用药，提高药品质量和药物治疗水平，根据《中华人民共和国药品管理法》、《药品不良反应报告与监测管理办法》等有关法律法规，特制定本规定。

二、药品不良反应、医疗器械不良事件的报告范围;

1、上市5年以内的药品、医疗器械和列入国家重点监测的药品、医疗器械，引起的所有不良反应(事件)。

2、上市5年以内的药品、医疗器械，引起的严重、罕见的或新的不良反应。

三、药品不良反应主要包括药品已知和未知作用引起的副作用、毒性反应及过敏反应等。严重的药品不良反应主要有下列情形之一者:引起死亡;致畸、致癌或缺陷;对生命有危险并能够导致人体永久的或显着的伤残;对器官功能产生永久损伤;导致住院或住院时间延长。

四、一经发现可疑药品不良反应需详细记录、调查，按规定要求对典型病例详细填写《药品不良反应

附二医院医疗超声科质量控制制度：附二医院治疗室消毒隔离

适配人群护士长，临床护士，院感专员使用场景治疗室管理，注射操作，器械消毒
制定背景防止交叉感染
适用范围第二医院所有治疗室
职责分工治疗室护士长牵头，当班护士执行，院感科不定期检查
管理规定分清有菌无菌区，进室要洗手戴口罩，私人东西不能带进来，无菌操作必须严守
监督与罚则每天两次清扫消毒，每周大消毒两次，空气每月培养，不达标就重做，违规扣绩效，通报批评

第二医院治疗室消毒隔离制度

1、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记。进人治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。

2、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物应严格执行无菌操作原则。

3、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次，细菌总数不得超过500个/m3。

4、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。

5、各种治疗注射应一人一针一管制(含皮试);用后针头应毁处理、针管及一次性输液应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。

6、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗备用。

7、取用无菌物品时，心须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用。一容器一器械，并浸泡在1/2~2/3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。

8、特殊感染患者所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒”。