第一医院手术安全核查制度（优选10篇）

第一医院手术安全核查制度

为规范我院的手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于印发 的通知》卫办医政发〔____〕41号文件精神，结合我院实际，制订本制度。

一、手术安全核查是由我院具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指主刀医师，特殊情况下可由第一助手代替。

二、本制度适用于经我院学术委员会审核认定的手术范围内的各级手术。

三、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由手术医师主持并填写表格。

四、实施手术安全核查的内容及流程

(一)麻醉实施前:由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、住院号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、手术前五项检查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。

(二)手术开始前:由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位，并确认手术风险评估等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

(三)患者离开手术室前:由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

(四)三方核查人确认后分别签名。

五、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

六、术中用药的核查:由手术医师或麻醉医师根据病人实际病情需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

七、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

八、《手术安全核查表》归入病历中保存。

九、手术科室与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

十、医教科、护理部对手术安全核查制度实施情况进行监督与管理，凡发现不按上述规定执行的科室或个人，一律按照相关规定严肃处理。

第一医院手术安全核查制度：第一医院手术风险评估

为提高我院手术质量，确保手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评估，依据中国医院协会《关于发布和实施 的通知》医协会发[20**]7号文件精神，结合我院实际，特制定本制度。

一、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。

二、择期手术病人，手术前24小时手术医生、麻醉医生按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人(或监护人)手术方案、手术可能面临的风险，获得其知情同意。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报医教科，分管院长审批同意后方可手术。

三、急诊手术病人，术前主刀医生、麻醉医生、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。手术医生和麻醉医生共同就评估结果向患者或其委托人(或监护人)充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后果。手术风险评估分级≥2分时，必须同时向科主任汇报。

四、《手术风险评估表》归入病历保存。

五、医教科、护理部负责定期对手术风险评估制度进行监督检查，对落实不力的科室及个人一律按照相关规定严肃处理。

第一医院手术安全核查制度：第一医院岗前培训

第一人民医院岗前培训制度

为了建立一支高素质的卫生技术专业队伍，根据医院原有培训制度的有关规定，从实际情况需要出发，对新入院的卫生技术专业人员进行规范化培训，为确保培训质量，特制订本方案。

1、培养目标

培养德、智、体全面发展，熟悉医院医疗环境、规章制度、操作规范和服务规范，尽快融入丽医大家庭，具备卫生专业技术人才的基本素质，达到医院录用人员的基本条件。

2、培训对象

医学院校或调入本院工作人员。

3、为加强对新职工的教育和管理，医院对新入院职工实行上岗前培训，岗前培训主要内容包括:

(1)宣读岗前誓言(日内瓦宣言)。

(2)了解医院发展概况及当地医疗卫生工作概况。

(3)政治思想教育，职工道德和医护人员行为规范教育。

(4)医院有关行政管理制度教育(劳动纪律、请示报告制度、休假管理制度、请假制度)。

(5)门诊管理规范，医疗管理制度、操作规范、医疗安全措施教育和岗位职责培训。

(6)病历书写规范化培训。

(7)职工继续教育、科研管理和学科建设相关规定。

(8)院感知识培训。

(9)医院信息网络管理和应用知识培训。

(10)消防安全和安全教育

(11)典型医疗纠纷分析防范教育

(12)基本医疗保险制度教育

(13)临床服务实践。

日内瓦宣言:

在我被吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的一生奉献于为人类服务。我对我的老师给予他们应该受到的尊敬和感恩。我将用我的良心和尊严来行使我的职业。我的病人的健康将是我首先考虑的。我将尊重病人所交给我的秘密。我将极尽所能来保持医学职业的荣誉和可贵的传统。我的同道均是我的兄弟。我不允许宗教、国籍、政治派别或地位来干扰我的职责和我与病人之间的关系。我对人的生命，从其孕育之始，就保持最高的尊重，即使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义规范的事情。我出自内心和以我的荣誉，庄严地作此保证。

4、培训时间

规范化培训工作在院部统一安排下，由人事处组织实施。培训时间为2周

5、承担培训科室

院部办公室、党委办公室、人事处、医务处(科教科、质控科、院感科、社区医疗服务中心)、护理部(临床服务中心)、信息处、门诊部(医保科)

6、培训方式与内容

(1)医院概况及行政管理制度:医院院史、医护人员行为规范(礼仪规范、医院服务规范、廉洁行医、工作行为诫勉)、行政管理制度(劳动纪律、请示报告制度、休假管理制度、请假制度)。

(2)医院党建:医院党建工作、行风建设

(3)医疗管理规范:医疗制度、医疗质量、医疗安全，医院科研管理，中高级职称继续教育方法及相关规定，住院医师制度、住院医师规范化培训，病历书写规范，院感知识(院感管理制度、相关法律法规、院感控制与预防、无菌技术操作示范练习考核、理论测试、现场提问考核)

(4)护理管理规范:职业道德、专业素质、行为礼仪教育，护理规章制度，各班工作程序及各班职责、各临床科室的理论知识、护理常规与技术操作，护理文书书写，国家执业护士资格考前培训。

(5)门诊管理规范:门诊病历书写，门诊日志、申请单和处方填写，法定传染病的上报，门诊管理制度。

(6)医院信息网络管理:医院信息网络应用，电子文档、电子表格、ppt、互连网、电脑硬件的常用故障的处理。

(7)基本医疗保险制度:医疗保险制度实施细则，医保病人住院、转诊、转院审批程序，特殊病种、家庭病床办理手续，医保报销范围。

(8)社区医疗服务中心实习:熟悉临床服务中心、门诊服务中心、社区医疗服务中心、白云街道社区卫生服务中心等部门的工作。

7、培训相关事宜

(1)培训时间自行解决，科室不安排补休

(2)未参加集中培训的职工，须按本制度要求的相关内容进行自学并考核。

(3)岗前培训合格方可上岗，不合格者需重新参加下一年度的岗前培训。

(4)培训结束时，上交800字以上个人培训心得一篇，作为培训档案留存。

第一医院手术安全核查制度：第一医院控烟考核办法奖惩

第一医院控烟考核办法及奖惩制度

一、控烟工作办公室不定期组织相关职能部门负责人进行抽查，重点检查科室控烟制度建立与落实情况，把检查发现的问题及时发放到各科室，并要求及时整改。

二、各科室控烟管理小组须认真贯彻医院控烟制度，认真执行本科的控烟规定，负责所属区域内的控烟工作，发现患者、家属以及来访者吸烟，及时劝阻，保证控烟区内无吸烟者、无烟头。

三、实行院科两级负责制，控烟区实行包干负责，各科室负责范围内发生吸烟现象，负责人负监管失职之责。

四、全院员工包括警务室协警、新罗区保安公司保安员、佳禾物业公司职工、小卖部和职工食堂员工以及患者自聘扩理员均不得在控烟区内吸烟，也不得穿着工作服在室外吸烟区吸烟，违反者若被督查或举报属实，第一次给予批评教育，第二次给予口头警告，第三次给予全院通报批评，并根据《龙岩市第一医院各类人员违规记分管理办法》有关规定予以处理。每年出现三次以上(含三次)违反控烟规定者，取消当年评优资格。

五、各科室实施控烟目标责任制。各科室对其员工有教育监督责任，同时对包干负责范围内出现违反控烟规定承担责任，若抽查发现包干负责范围内有吸烟者或有烟头等违反控烟规定的现象，每发现一次扣发该科室当月奖金100元。

六、所有扣发额度由控烟工作办公室根据检查结果汇总，报相关医院领导审批后，交医院财务部执行，同时反馈到各违规部门，每季度在全院公布。

七、定期对医院小卖部、职工食堂进行检查，一旦发现其销售香烟或悬挂张贴香烟广告和宣传资料，先予以警告，对于屡禁不止者，视情节予以相应处理。

八、对无视医院禁烟制度，造成重大影响的部门或个人，将按医院规定进一步追究责任。

九、医院每年开展评比“无烟科室”、“无烟病房”活动，在开展创建“无烟医院”活动中，未发生违反相关规定的各科室，年度奖励500元。

十、本制度从发布之日起执行。

十一、凡与本制度相抵触的规定以本制度为准。

十二、本制度由控烟领导小组负责解释。

第一医院手术安全核查制度：第一医院医院感染知识培训

一、医院感染管理科于年初制定出该年度的培训计划。

二、按培训计划，采取多种形式对全院职工进行医疗废物处理、医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训。

三、医院感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。

四、对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。

五、对进修实习人员有计划地进行医院感染管理知识培训。

六、定期对院感管理重点科室进行培训。

七、医院感染管理科根据日常监督检查结果发现问题，针对突出问题进行有针对性的培训。

八、医院感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新;不定期有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。

第一医院手术安全核查制度：第一医院上岗前教育

第一人民医院上岗前教育制度

1、医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前教育集中培训的时间不得少于一周。

2、岗前职业教育主要内容

(1)政治思想教育;

(2)医疗卫生事业的方针政策教育;

(3)医德规范教育;

(4)医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责;

(5)当地医疗卫生工作概况及所在医院情况;

(6)现代医院管理和发展的有关内容。

3、岗前教育结束后要由医院考核合格者方可上岗。

4、其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。

5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。

第一医院手术安全核查制度：市第一医院控烟

第一医院控烟制度

为了创建“无烟医院”，营造文明、健康、和谐的医疗工作环境，特制定本制度如下:

一、全院各部门各科室都要组织员工认真学习《龙岩市第一医院创建“无烟医院”实施方案》以及相关制度，每一位员工要从“我”做起，尤其是各级领导，要起表率作用，做到不抽烟或积极戒烟。

二、医院成立控烟领导小组，下设控烟工作办公室，具体负责组织有关职能部门对本制度的实施、检查和监督。

三、各科室实行科主任负责制，成立以科室负责人为组长，副主任或护士长任副组长的科室工作小组，并设控烟监督员，负责制定本科室控烟管理制度，并根据医院工作计划开展控烟管理工作，在病区内以及病区门前、办公室内等所辖区域的公共场所进行监督和劝阻吸烟者。

四、医院内公共场所和工作场所实现全面禁烟目标。

五、全院员工应大力宣传吸烟有害健康，使医院吸烟人数逐年下降。全院员工不得在病人面前吸烟，不得穿着工作服在室外吸烟区吸烟。带教老师不得在学生面前吸烟。

六、医院内禁止各种形式的烟草广告和赞助活动。

七、禁止在医院小卖部、职工食堂等区域销售香烟。

八、禁烟场所必须设置禁烟标志，不得摆设烟具以及与烟草有关的物品。

九、门诊和住院须知中有禁止吸烟的内容并放入患者病历。

十、每位医院员工都要成为控烟工作的宣传员和监督员，如在非吸烟区发现吸烟者，应大胆管理，耐心劝阻，坚决制止，劝阻无效时可报告保卫科。

十一、开展吸烟危害健康与戒烟方法的介绍讲座，新员工上岗前安排禁烟教育培训。

十二、将控烟工作纳入到医院发展规划和各科室的工作计划，列入质控检查指标，与年度评优工作挂钩。

十三、本制度由医院控烟工作领导小组负责解释。

十四、本制度自发布之日起实行。

第一医院手术安全核查制度：第一医院健康教育工作

第一医院健康教育工作制度和职责

一、医院健康教育领导小组对全院的健康教育工作进行总体规划，指导全院健教工作的开展与实施。

二、医院健康教育管理工作由健康教育下设的办公室负责(挂靠预防保健科)，医务部、护理部、预防保健科、党办、门诊部等部门互相配合。

三、健康教育办公室在健康教育领导小组的指导下制订全院年度工作计划，督导健康教育工作计划的实施，组织实施全院职工健康教育培训，完成每年的公共卫生任务，收集整理全院健康教育资料，并及时向上级主管与业务指导单位反映本院健康教育工作开展情况。

四、医务部协助负责门诊和病房医生对就诊患者开展形式多样的健康教育活动。

五、护理部负责制订全院护理健康教育规范，督导整体护理健康教育工作的落实，并定期考核。

六、门诊部负责督导门诊健康教育工作的落实。包括发放门诊健康教育处方，负责门诊健康教育影像播放，同时负责门诊区域的控烟督导工作。

七、预防保健科负责院内健康教育宣传栏的出版，并做好控烟宣传教育工作。

八、医院相关宣传部门协助各科室在院内外媒体做好健康教育科普宣传。

九、各科室负责本科室的各项健康教育工作实施和督导，同时负责各自病区的控烟督导工作;各病区定期更新本科室的健康教育专栏内容，组织科室人员进行健康教育培训，并召开病员与家属健康教育座谈会。

十、劳动服务公司负责院内环境保洁。由保洁人员和保卫人员组成控烟巡查员，负责医院公共区域的控烟巡查工作。

第一医院手术安全核查制度：第一医院药库保管

第五医院药库保管制度

一.药库管理人员要认真执行药政法则，对麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品，必须按有关规定，严格管理，不断提高专业知识水平和经济管理水平。

二.药品库的房屋要求建筑坚实、室内干燥通风、门窗牢固，注意随时加锁。库内设有防火设备，并应经常检查，确保安全，非药库管理人员不得擅自进入药库。

三.库存药品应按性质、剂型、分类保管注意室内温度、通风避光及药品的有效期，需低温保存的药品，应贮冰箱内，防止变霉、虫柱、鼠咬等。

四.药品库:必须建立健全各种帐卡、统计、登记有效药品标记。

五.化学危险药品应另设安全库，分类存放，不得与其它物品同库贮存，并定期进行安全检查。

六.药品库必须定期清查盘点，并核对帐目，达到帐(卡)帐目相符。

七.保管人员调动工作时，必须办理移交履行交接手续，并应由科主任监交，交接双方和监交人员在有关帐(卡)表格上签字负责。

第一医院手术安全核查制度：第一医院退休返聘

第一人民医院退休返聘制度

为加强退休人员返聘工作，规范返聘人员管理，根据有关文件精神，结合医院实际，特制定本制度。

一、返聘人员必须在医院工作需要、岗位允许、个人自愿的条件下返聘。

二、返聘范围及条件

1.返聘以临床一线科室医疗专业技术人员为主，原则上须具有副高以上专业技术职务，市级专业学会主任委员优先返聘。

2.从严掌握其他卫生专业技术岗位返聘，必须具有副高以上专业技术职务。

3.非卫生专业技术岗位原则上不再返聘，特殊工作岗位需要的，由院长办公会研究确定。

4.返聘人员应具有较高的政治素养，自觉维护医院利益，身体健康，能胜任岗位工作。

5.返聘年龄男70周岁以下，女65周岁以下，超过返聘年龄者医院不再返聘。

三、返聘时间

1.返聘人员实行聘期制，每聘期2年，统一办理返聘手续，发放聘书。

2.聘期期满后，如需要继续返聘的，医院提前通知本人，听取本人意见。如未接到续聘通知，即是期满终止，不再另行通知。个人自愿辞聘者，应提前一个月向医院申请。

四、返聘待遇

1.返聘人员自返聘之日起执行返聘待遇。

2.返聘人员工资调整按照退休人员执行。

3.返聘人员月工资补差，即按退休当月工资标准补足执行，参照执行在职同类岗位人员绩效奖金及有关福利待遇。

4.返聘人员不再担任行政职务，确因工作需要者由院长办公会研究后可以短期聘任。

五、返聘人员职责

1.返聘期间不得再受聘于外单位。

2.返聘人员同在职职工一样管理，应自觉遵守医院的各项规章制度，参加考勤、考核、政治学习和各项活动。

3.返聘人员为医院作出显着成绩，可按在职职工一样，参加评先评优。

4.返聘人员应积极参加继续教育，保持专业技术先进性。

六、返聘程序

1.科室申请返聘岗位，提交院部研究确定。

2.确定返聘岗位后，人力资源部组织对意向人员进行民主测评，医院相关职能部门参与，科室民主测评同意后，上报院长办公会审批。

3.院长办公会研究确定拟返聘人员或拟续聘人员。

4.人力资源部统一办理返聘手续，发放聘书。

七、返聘人员如出现下列情况之一的，医院可以随时解聘:

1.在工作中出现重大差错或过失并严重损害医院利益的;

2.严重违反医院规章制度或工作纪律的;

3.不服从医院和科室工作安排的;

4.因医德医风、服务态度、服务质量问题，经调查属实，且给医院造成不良影响或经济损失的;

5.未经批准外出进行医疗活动的;

6.在一个聘期内病事假累计超过三个月的;

7.聘期考核不合格者;

8.各种原因不能胜任岗位工作的。

八、本规定自职代会通过之日起执行。在此之前返聘人员，按本文规定统一办理返聘手续。