附五医院医疗查对制度（优选10篇）

附五医院医疗查对制度

适配人群	临床医师，护理人员，药剂师	使用场景	医嘱执行，输血操作，手术核对
制定背景	怕开错药、做错检查、输错血，病人出事。想让每个人做事前都多看两眼，别马虎。
适用范围	全院医生、护士、药师、检验、放射、手术室、供应室等所有接触病人的岗位。
职责分工	科主任管本科室，护士长盯护理操作，药房组长查配药，检验科主任抓标本核对，大家各管一块。
管理规定	看病写单子先喊名字再动手；发药打针必须三查七对；抽血输血要两人一起核；报告单贴前得念一遍病人信息。
监督与罚则	每天交班时互相提醒，每周医护一起对医嘱；抽查发现没核对，当场重做；被查到三次，要单独补学核对流程；护士长每月登记漏核对次数。

第五医院医疗查对制度(六)

为提高医疗、技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，特制订本制度。

1、各级医师在开医嘱、处方、各种检查单时应核对病人姓名、床号、门诊号或住院号、性别、年龄，并填写完整，字迹端正。

2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否合适及完好。

3、每天查房后应核对医嘱一遍，核对时要复述，核对无误时方可执行。每周医护总核对医嘱一次，以便及时发现问题，及时纠正。

医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有光医师提出，待得到解决时在执行。

护理人员在进行治疗、护理、发药、注射、采集标本等工作时应核对医嘱或治疗单。发药、注射时应做到三查七对。

4、药剂人员必须认真负责地检查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。调剂时须做到"四查十对":即查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌，对性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。发药时应查对所发之药品用法、数量是否与处方相符;查对病人姓名、查对瓶签及药袋用法书写有无错误，经以上核对无错误时方可发给。门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出。病区护士收到药篮后应当即点清药品和数量。各种制剂在配置时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎药前必须有专人复核。

5、采取检验样本时，要查对病人姓名、床号和检验目的;送检标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。经查对如不合规定，标记和检验单字迹不清或可疑时，检验员可退回重办。检验人员在检验前，应查对检验单、标本及病人姓名、床号，检验时要严格遵守操作规程，实验做完后应查对检验程序及核对结果，检验报告必须两人签字审核后发出。检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。

6、输血科工作人员对鉴定血型、采血、交叉配合实验、血液保存、血液分发等，均应有严格的核对手续。病区护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细填写领血单。发血时，输血科人员要与领血人共同核对科别、床号、姓名、血型、输血后反应卡，交叉配合实验结果，血袋号、采血日期、血液质量等。医护人员在给病人输血前，应核对病人姓名、床号、血型(包括老血型)、种类、剂量、住院号、交叉试验单、血袋号、并经第二人复查无误后方可输入。输血中药注意观察病人的变化。

7、手术室赴病区接病人时，必须根据手术通知单，核对病人姓名、床号、住院号，并查对是否注射好术前用药及解好大、小便。手术前手术护士、麻醉人员及手术医师都应核对和检查病人姓名、床号、住院号、门诊号(在门诊小手术时)、手术名称、手术部位及麻醉方式等，凡手术前后均应详细点清各种缝针、刀片、器械、敷料等数目。脑、胸、腹腔手术应于缝合前再次点清，完全正确后再缝合。手术室使用消毒用品和药品前，必须检查物品的有效期及苯甲酸溶解情况及药品的颜色、味、澄清度，标签有无脱落，若有过期、裂痕、变色及可疑时一律禁止使用。使用麻醉与毒、限、剧药物时，应仔细核对，并经第二人复查后方可使用。使用电灼前，手术医师应负责通知麻醉人员和护士并采取应有的安全措施。各种注射完毕后，讲安瓿留下，以备考察，待手术完毕后方可丢失。

8、放射、病理、心(脑、肌)电图、同位素、理疗、超声波、肺(心)功能、内窥镜、激光等部门在接受的标本检查单、治疗单时，要查对病人姓名、性别、年龄、床号或门诊号、住院号、检查或治疗要求及部位等。报告发出前要仔细核对。

9、放射线透视时如有疑问，应及时请上级医师核对;*线拍片诊断报告尽量做到集体讨论后发出，造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试敏情况及抢救准备工作是否落实等。

10、病理制片时，病理标本、切取组织块、蜡块、玻璃片均要标明病理号，制片后要与病理申请单及大体标本查对号码、病人姓名、性别;填写报告时，要认真仔细。癌肿病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。

11、理疗治疗需要核对临床要求，确定种类及剂量;高频治疗时，检查病人有无金属物。针灸治疗前，应检查针的质量和数量，取针时应查对针数和有无断针。

12、供应室在对器械、敷料包装时，应查对品名、数量、质量;对灭菌消毒药定期检查所用的压力、时间是否按规定执行，并经常向手术室了解苯甲酸溶解情况。化学灭菌要查对浓度、浸泡时间;发送时要查对名称、消毒日期(消毒有效期为二周)及件数;收取或调换时要查对数量及有无破损等。

13、其他如营养室、婴儿室、住院处、太平间等直接或间接与病人及其诊疗工作有关的科室，应根据上述要求精神，制定本科室工作的核对制度。

14、粘贴各种化验单及医技科的报告单时，要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等、严防贴错。

附五医院医疗查对制度：附五医院医疗安全预警

适配人群	临床医师，麻醉医师，护理人员	使用场景	急诊抢救，手术管理，病历质控
制定背景	怕医生写错病历、漏掉检查、乱用药，怕病人投诉闹纠纷，想早点发现问题拦住它。
适用范围	全院所有职工，重点是看病开药的医生护士。
职责分工	医院管总，医务科和护理部盯具体事，各科室主任带着自己人干活，院里派人查落实情况。
管理规定	病历得按时写完，手术前要讨论，危重病人三分钟内得抢救，不能擅自离岗，不能乱用麻药毒药。
监督与罚则	科室自己查、病人投诉也查，查到就发整改通知，一级警告扣一百块，二级三级越来越重，不改就升级罚，还要谈话签字留底。

第五医院医疗安全预警制度

一、总则

(一)目的

为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全的监控机制，提高医疗质量，保障医疗安全，增强主动服务意识，提高服务质量，更有效的防止医疗缺陷、差错、事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷;尽量满足就医患者、家属及社会相关各方面对疾病康复日益增加的期望值，促进全程优质服务，根据卫生部、国家中医管理局关于《医院投诉管理办法》的通知要求，结合本院实际，特制定本制度。

(二)医疗安全预警范围

全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于"作为不规范"或"不作为"而发生的任何有可能导致医疗差错、事故出现的医疗实践，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全预警范围。

(三)原则

医疗活动要遵循"以病人为中心"的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患，警示责任人，以达到确保医疗安全为目。

(四)要求

医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室，各司其职、各负其责，全面抓好落实。

二、医疗安全预警分级

根据诊疗过程中责任人实际造成的影响，医疗安全的缺陷性质、程度及后果，将医疗安全预警项目分为三级。

(一)一级医疗安全预警项目

一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但尚未造成患者投诉等后果的行为。

1、医疗文书

(1)门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。

(2)未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。

(3)未在规定时间内完成住院志、入院首次病程记录、日常病程记录、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录;未及时签订各种重要的医患协议书等，影响病案内涵质量的重要医疗文献内容。

(4)凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院记录。

(5)意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或总值班。

(6)手术未进行术前讨论。

(7)未及时查房，连续两次以上，病人有投诉，但未发生医疗缺陷后果(以下简称后果)。

(8)造成病历等资料损坏或丢失。

(9)在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果。

(10)各种医疗操作不当或不成功，病人投诉但无后果。

(11)其它:未引起后果，但有病人投诉的诊疗行为。

2、纪律

(1)工作人员擅自离岗。

(2)对于疑难危重病人，会诊医师和辅助检查科室医(技)师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

(3)医务人员在为患者诊治、发药等服务过程中聊天、打手机。

(4)门、急诊护士未及时将门、急诊危重病人转送至急诊科或病区。

(5)首次开展的新手术、新疗法、新技术，未通过医院质量管理委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。

(6)违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

(7)将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。

(8)不负责任地解释其它医务人员的工作，造成患者或家属误解。

(9)违反医疗保险的有关规定。

(10)出现医德医风问题。

3、诊疗规范

(1)门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师会诊。

(2)危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。

(3)会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者而进行"电话会诊"、"病历会诊"。

(4)门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊负责制。

(5)门、急诊医师未见患者即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。

(6)三级医师查房不及时或记录签字不及时。

(7)病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。

(8)对疑难病例未及时提请科内、科间、院内、院外会诊。

(9)需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。

(10)对危重患者未做床旁交接班或未将危重患者的病情、处理事项记入交班记录。

(11)临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病、或疑似传染病，未就地隔离，未按规定消毒或转院。

(12)择期手术未在术前上报医务科。

(13)麻醉师在术前及术后患者返回病房的24小时内未诊查患者。

(14)手术医师在术后未及时诊查患者，手术2日内无上级医师查房记录。

(15)错发、漏发药物，但未造成后果，并未引起患者投诉。

(16)因医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分，延误手术进行。

(17)供应过期灭菌器械或不合格材料。

(18)护士未正确执行医嘱。

(19)采集体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者因素导致采集量不够而需重新采取。

(20)处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。

(21)遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。

(22)术后观察患者不细致，未能及时发现出血，异常渗血。

(23)因治疗需要且病情允许转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。

4、医疗保障

(1)抢救药品、材料未及时补充、更换、出现账物不符或过期药品、材料。

(2)设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。

(3)医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。

(4)医技科室疏于查对，弄错标本、项目或部位。

(5)血、尿、粪等检查标本遗失。

(6)特殊检验标本、病理标本的保(留)存时间短于规定时间。

(7)检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查;发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

(8)药剂科未及时发现处方中的药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。

(9)调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未行单包和注明。

(10)调配中草药不使用计量器具而估计取药。

(11)营养餐有异物。

(12)造成患者投诉的医疗收费错误。

(13)计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。

(二)二级医疗安全预警项目

1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉。

2、非特殊、疑难病人，未及时确诊(超过72小时)或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗而造成病人投诉。

3、三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成病人投诉。

4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定过失或差错。

5、一年内被两次一级医疗安全预警。

6、因发生一级医疗安全预警而引起患者投诉。

7、由于责任人的原因过失造成非事故性医疗缺陷，经协商、调解或判决，给医院造成经济损失，金额低于2000元人民币。

(三)三级医疗安全预警项目

1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故。

2、由于各种"不作为"因素或各种医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定医疗事故，但责任人过失严重，影响恶劣，造成医院声誉的损害。

3、由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解后给病人的经济补偿金额高于2000元人民币。

4、一年内两次被二级医疗安全预警。

5、严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。

三、医疗安全预警程序

(一)立案

1、自查立案:各科室和部门均有权利和义务在日常工作中检查，发现医疗安全预警项目内容，并交由相关部门处理。

2、接受投诉立案:凡发生医疗纠纷投诉的科室，办公室、医务科、护理部等职

能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时内立案，调阅病历，下达医疗纠纷投诉通知单。

(二)处置

1、在调查取证及医院有关人员讨论后，根据情节轻重及责任大小，分别给予不同级别的医疗安全预警。

2、自查立案的，立即下达《医疗缺陷限期整改通知书》。

3、接受投诉立案的，于接到投诉后72小时内，由办公室或医务科对责任人下达《医疗缺陷限期整改通知书》。

4、可能构成医疗事故的，按照《医疗纠纷防范与处理控制程序》办理。

5、被二、三级医疗安全预警的责任人，必须在接到预警通知的当天到办公室或医务科接受"预警"谈话，根据谈话后本人的表现，10个工作日内给予处罚。

6、医疗安全预警处罚分为通报批评、建议取消评优资格、扣发月(季、年度)奖、降薪、技术职称低聘、待岗、离岗待聘、追偿经济责任等。

7、经各级医学会鉴定为医疗事故的，参照医院相关文件进行处理。

(三)监督实施

职能部门应检查监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况，对于完成情况予以验证并备案。如未按要求完成整改，则由原预警级别升级加以处理，并加大督查力度，直至缺陷整改完毕。

四、处罚

(一)处罚原则

1、根据警示级别，参考情节轻重，本人态度和一贯表现，确定处罚额度。

2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应的处罚。

3、对于受到医疗安全预警人、科室和部门，坚持以教育为主、处罚为辅的原则;对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神(如全院通报表扬)和物质奖励。

(二)处罚类别(见下表)

处罚

人员

一级预警

二级预警

三级预警

直接

责任人

1、扣发奖金100元。

2、书面检讨。

1、扣发奖金 200 元。

2、全院通报。

3、负担一定比例赔偿金。

4、取消当年晋升资格。

1、扣发当月奖金。

2、全院通报。

3、负担一定比例赔偿金。

4、视情况处以记过、辞退。

间接

责任人

1、扣发奖金50元。

2、书面检讨。

1、扣发奖金 100 元。

2、书面检讨。

1、负担一定比例赔偿金。

2、取消当年晋升资格。

五、医疗安全预警制度的相关措施

(一)认真落实《医患沟通制度》

1、住院医师接诊病人后，认真向病人介绍自己，同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症、可能出现病情加重的情况，预计医疗费用等告知病人，并记入病程记录。

2、实施有创性检查与治疗(如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等)，必须在实施操作前向病人或家属交待清楚术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将谈话内容记入病程记录。

(二)认真落实高风险环节签字制度

1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的"作为"义务，在诊疗环节中实施规范性签字制度。如《手术知情同意书》、《输血同意书》、《各种穿刺检查同意书》、《各种介入诊断(造影)治疗协议书》等等，这些协议书规定了向病人告知的内容，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者或家属(监护人)签署相关同意书。

2、对上述高风险医疗环节，在尊重病人的知情权、同意权的同时，也要尊重病人的拒绝权。病人或家属(监护人)明确表示不同意的手术及操作，原则上不做但要有病人或家属(监护人)签字，以避免医疗纠纷;

3、医务人员在对危重病人交接班环节中应履行签字程序，书面交待。

4、医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。

(三)敏感时段查房制度

1、落实节假日主任查房制度

节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断的处于质量控制中;主任节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗，有利于对值班医生的考核、监督与管理。

2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒、应急状态。

(四)绿色安全生命通道

1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制。

2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作，追究责任。

(五)法律援助与医患沟通

1、对医患间发生的纠纷及病人住院期间遇到的非医疗问题尽快通过法律咨询，获取法律服务。

2、必要时可请法律顾问介入处理医疗纠纷，使病人了解依法、理智地处理医疗纠纷的重要性，双方平等交流、沟通，维护医患双方合法权益。

3、在医疗纠纷应诉案件中，重视法律顾问在诉讼程序中的作用，认真对待病人的诉讼请求，注意医疗文献资料(病历、录像等)在举证中的责任地位，用法律来维护医院、医师的合法权益。

4、注意病人的心理需求，医患间相互沟通，是控制医疗纠纷投诉、防范医疗风险的重要环节。

附五医院医疗查对制度：附五医院医疗事故争议登记

适配人群	临床科室主任，一线主治医师，科室登记专员	使用场景	医疗纠纷处理，科室事件响应，医患矛盾登记
制定背景	怕漏报医疗事故争议
适用范围	全院临床科室和医教科
职责分工	科室主任牵头，专人登记签名，医教科监督
管理规定	马上报告科主任，及时讨论登记，内容完整不漏项，时间意见都要写
监督与罚则	登记要统一规范，弄虚作假包庇隐瞒要查处，不执行就追科室负责人责任

第五医院医疗事故争议登记制度

一、当临床科室发生医疗事故争议时，要高度重视，应立即报告科主任，及时组织讨论，认真做好登记工作，及时向医教科汇报。

二、科室指定专人负责做好登记和签名。

三、登记内容完整、不漏项、无漏报，有记录时间及处理意见。

四、全院做到登记项目统一、规范。

五、对弄虚作假、包庇隐满医疗事故，事故不报告者，应严肃查处，不严格执行登记报告制度的科室，追究科室负责人的责任。

附五医院医疗查对制度：附五医院医疗设备档案

适配人群	设备科管理员，临床科室设备员，医学工程技术人员	使用场景	设备采购验收，设备维修保养，科室设备清点
制定背景	设备太多太乱，容易丢资料。怕维修记录找不到，验收单子没地方放。
适用范围	全院所有医疗设备，重点管万元以上贵重仪器。
职责分工	设备科统一建档案，专人管。各科室配合提供材料，领导批借阅。
管理规定	档案不能外借、不能丢。借阅要领导同意。复印资料自己保管好。
监督与罚则	设备科定期查档案齐不齐。发现缺页或乱放，提醒补全。借阅没批就拿走，要登记并通报科室。

第五医院医疗设备档案制度

1、医院所有医疗设备必须建立档案，档案有医院设备科统一建立，并设专人专职管理。大型精密仪器设备就万元以上贵重设备必须单独建档。

2、档案资料必须完整，不得外借、遗失;有关科室需借阅时，应事先征得有关领导同意。各科复印的资料应妥善保管，未征得有关部门和领导同意不得外借。

3、仪器设备档案内容包括:科室申购报告、订货合同、发票复印件、出入库凭证付联、验收记录、产品样本说明书、安装调试记录、维修保养记录、零配件耗损及补充记录以及其它有关的一切技术资料。

4、建立仪器设备管理卡，作为建立管理帐的依据。一式二份，一份由使用科室保存，作为清点和管理本科室仪器设备的依据;一份存放在设备档案内。

5、保持档案的完整，加强仪器设备使用管理，对于每一件贵重精密仪器均设立一本仪器设备使用维修记录，每次换用新册时，应将旧册存入档案。

附五医院医疗查对制度：附五医院医嘱

适配人群	执业医师，注册护士，主治医师	使用场景	危重抢救，手术操作，查房开医
制定背景	医生乱开医嘱容易出错，护士执行时搞不清，病人安全没保障。
适用范围	本院所有开医嘱的医生和执行医嘱的护士。
职责分工	主治医师以上管长期医嘱，住院医师管临时医嘱，护士负责核对执行，科主任监督。
管理规定	没处方权的人不能开医嘱；医嘱不能涂改；必须签全名加时间；口头医嘱只限抢救手术；不能不看病人就写医嘱。
监督与罚则	护士发现可疑医嘱要问清楚再执行；每天查房后两小时内开完；执行前得两人核对；写错要红笔写“取消”并签名；出问题追到具体人。

第五医院医嘱制度(八)

1、医嘱应由具有医院认可的有处方权的医师下达方为有效，无处方权的进修医师和实习医师不得开写医嘱。

2、医师未下达医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况，医师不在时，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，补开医嘱。

3、医师下达的医嘱，护士不得更改，但护士有全检查下达的医嘱是否规范、可疑并提请医师注意纠正。

4、长期医嘱的下达，终止、更改由主治医师以上医师决定，经治住院医师有权决定临时医嘱，并根据上级医师的决定下达长期医嘱。医嘱的更改一般由本诊疗小组内上级医师或科主任更改。

5、不允许无处方权的进修医师、实习医师代开医嘱、代签名。

6、每天上午查房的医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明、内容清楚。每项医嘱一般只能包含一个内容。医嘱开写、执行和取消必须签全名并注明时间。

7、医嘱一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填"取消"字样并签全名。

8、医师写医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方能执行。医师对开出的临时医嘱应向护士交代清楚。

9、除抢救或手术外，不得下达口头医嘱;抢救或手术中下达的口头医嘱，护士需复述一遍，另一人核对药物后由护士执行，事后医师要及时补记医嘱。

10、严禁不看病人开医嘱的草率作风。

11、转抄和整理医嘱必须准确，需经另一人查对后方可执行。

12、手术后或分娩后，应停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄在医嘱记录单和各项执行单。

附五医院医疗查对制度：附五医院药物咨询室工作

适配人群	药师，临床药师，药学情报员	使用场景	药物咨询，药学情报，用药反馈
制定背景	医生护士常问药怎么用，病人也老来问副作用。没人专门管这些事，信息乱七八糟。
适用范围	药剂科所有药师，还有来咨询的医护和患者。
职责分工	药剂科主任牵头，咨询室药师干活，医务科不定期查记录本。
管理规定	必须有药师在岗，资料要分类放好，每次咨询都得记下来，每季度评一次效果。
监督与罚则	每月抽查三次登记本，漏记一次扣绩效50元；投诉超两次要重学制度；年底汇总问题报院长。

第五医院药物咨询室工作制度

一.药物咨询室应配备专职或兼职药师以上人员及必要的设施。

二.工作人员要认真负责，掌握国内外药学发展的动向，负责药学情报资料的收集、分类整理工作。

三.本室应备有必要的专业书刊、药品说明书、药政法规等。

四.及时收集药品说明书、新药介绍等，分类保存。

五.随时收集药物使用情况，包括疗效、不良反应、配伍禁忌等，做好信息反馈。

六.通过电话、信件或面对为药物咨询提供解答。

七.建立咨询档案，将所有的咨询和答复存档。

八.每季一次对药物咨询进行评价。

附五医院医疗查对制度：附五医院治疗室工作

适配人群	治疗室护士，药房管理员，感控专员	使用场景	临床操作，药品管理，器械消毒
制定背景	怕进治疗室乱糟糟的，东西放错、人乱走、消毒不到位，容易出医疗差错。
适用范围	第五医院所有进治疗室的人，包括医生护士和清洁工。
职责分工	护士长带头管，当班护士天天做，院感科不定期来看，科主任盯着看。
管理规定	穿整齐衣服、戴口罩才能进；分清无菌区和污染区；药品器械摆固定位置；标签要清楚；不许用过期东西；查对不能少；一人一用一消毒；毒麻药必须锁好专人管。
监督与罚则	每天交班时互相提醒，护士长每周查一次记录本，院感科每月抽查紫外线记录和消毒登记，发现没做到就现场改，再犯要写说明。

第五医院治疗室工作制度

1、进入治疗室必须着装整洁，操作时带口罩，非工作人员严禁入内。

2、经常保持室内清洁卫生，区分无菌区、污染区，室内每天紫外线消毒一次。

3、各种药品及器械物品分类放置，固定位置，标签明显，字迹清楚。

4、室内无过期物品，各种器具及药品处于备用状态。

5、严格执行查对制度，严防差错事故发生。

6、严格执行无菌技术操作，各种诊疗器具做到一人一次一用一消毒。

7、毒、麻、限、剧、贵重药品要加锁专人保管，严格交接班制度。

附五医院医疗查对制度：附五医院供应室工作

适配人群	消毒供应中心人员，临床科室护士，手术室器械护士	使用场景	手术器械供应，临床科室下收下送，传染物品预处理
制定背景	怕器械不干净出问题，怕科室要东西时供应不上，怕灭菌没做好影响病人安全。
适用范围	管供应室所有人，还有门诊和临床各科室用的器械敷料。
职责分工	供应室主任带头管，消毒员、打包员干活，护士长不定期来查，院感科偶尔抽查。
管理规定	分区不能混着走，包布要洗干净，标签日期不能少，潮湿破损不发，灭菌时人不能走开。
监督与罚则	每天交班时核对清单，每月细菌培养看效果，发错东西马上换，连续两次出错要谈话，记录本每周交护士长看。

第五医院供应室工作制度

1、供应室严格区分污染区、清洁区、无菌区、流程线不逆流。

2、及时供应各科室医疗器材、敷料，并保证质控要求及绝对无菌。

3、在供应器材范围以内的用品，由供应室每日定时赴门诊和临床科室下收下送。凡不在供应范围以内的器材及临时或急诊用物，则由科室自借和归还。

4、各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。

5、科室发现供应物品有错误或损坏，应立即通知供应室，及时了解、纠正和补换。

6、凡沾有浓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，由各科室先行初步消毒后送供应室。

7、供应物品做到五不发(有疑问的不发、标签过期不发、物品潮湿不发、物品不全不发、无消毒日期不发)。

8、所有包布、治疗巾及孔巾须清洁无损，做到每次用后一律换洗。

9、供应物品必须标明品名、无菌日期、打包人，以便检查。

10、高压蒸气灭菌时，高压锅内必须放化学指示带，消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，保证灭菌效果。

11、无菌间每日用紫外线灯消毒，每月进行空气消毒器材抽样细菌培养一次。

12、凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。

附五医院医疗查对制度：附五医院处方

适配人群	执业医师，进修医师，执业助理医师	使用场景	医师开方，药房审方，处方检查
制定背景	医生乱开药、处方乱写、药房发错药，怕病人吃出问题。也防着有人乱用麻醉药。
适用范围	本院所有开处方的医生、药剂师，还有进修生、实习生。
职责分工	医务科管审批和发权，科主任提意见，药剂科盯用药，门诊部和药剂科一起查处方。
管理规定	医生自己写、自己签；不能代签；不能给自己或家人开药；麻醉药要主治以上才可开；字迹要清、不能涂改。
监督与罚则	每月检查处方，不合格的全院通报，扣工资；反复出问题就停处方权三个月；药房有权拒发不合理处方。

第五医院处方制度(四)

1、处方权限规定

(1)取得职业医师资格，注册在本院执业的医师处方权和具有执业医师资格的进修医师处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，医务科办理发放处方权手续，并将字样留于药剂科及医务科。

(2)执业助理医师、实习医师必须在带教医师指导下开具处方，其处方由带教医师审签后才能生效。

(3)麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效。急救时，值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

(4)处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药品、数量等。任何人不得模仿医师在处方上签字。各级医师不得为自己及其亲属开方取药。

(5)药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、大处方、滥用药品，药房有权拒绝发药。

2、处方书写规定

(1)处方原则上用中文(必要时可用英文)，以蓝黑墨水或黑色墨水书写。要求字迹清晰，项目书写完全，药品、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签全名并注明修改时间。处方一律按实足"岁"或"月"填写。

(2)药品名称、剂量单位以《中华人民共和国药典》为准。药典未收载者，可参照其他有关资料，写常用名称。剂量一律用阿拉伯字码书写。如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

(3)药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射及每次剂量和每日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位。

(4)西药处方每一药品均需另起一行。麻醉药、精神药品、医疗用毒性药品于普通药，内服药与外用药不得开用一张处方。

(5)每张处方仅限1人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

(6)急诊处方应在处方右上方注明"急"字，药房应立即给予配发。

(7)处方当日有效。特殊情况下需要延长有效期的，由开具处方的医生注明有效期，但有效期不得超过3天。

3、处方限量规定

处方用量一般不得超过3天，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由，对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量，应当严格执行国家有关规定。

4、处方保管规定

(1)每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品及限用药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

(2)普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保存2年，麻醉药品处方保存3年。

5、处方检查规定

每月由门诊部、药剂科组织相关人员对全院的处方书写及合理用药进行检查，对不合格处方和大处方进行全院通报，并与当月的工资挂钩，对一个月内反复出现大处方者视情节给予停止处方权一季度的处罚。

附五医院医疗查对制度：附五医院值班

适配人群	急诊医师，帮班医师，医技值班员	使用场景	急诊接诊，夜间抢救，多科协同
制定背景	急诊没人管乱套了，医生到处跑，病人找不到人，得有人守着。
适用范围	所有在急诊室值班的医生、护士，还有放射科检验科药房的人。
职责分工	科主任管总，值班医生自己干，护士盯着签到和去向，护士长查岗。
管理规定	不能溜号，不能睡觉，不能随便换班，请假要主任点头，签到必须写清楚在哪。
监督与罚则	护士每天看签到牌，没来就催，乱来就报领导；查到一次说一次，两次扣奖金，三次停班学习。