市中心医院疑难（重危）病例讨论制度

适配人群主治医师，科主任，医务部人员使用场景住院诊疗，门诊会诊，全科讨论
制定背景怕病人诊断不准、治不好，想让大家一起商量着看病，提高水平。
适用范围所有临床科室医生、护士，还有门诊和住院的疑难病人。
职责分工医生自己组织讨论，科主任盯着本科室，医务部管全院执行情况。
管理规定三天没确诊或效果差就得讨论，必须全科参加，记录要写清楚，意见要记进病历。
监督与罚则科主任检查记录本，医务部抽查病历，漏讨论或记录不全要提醒整改，反复出错要谈话。

某市中心医院疑难(重危)病例讨论制度

为了进一步提高我院医疗质量，减少误诊、漏诊，提高疑难危重病人的诊断、治疗水平，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等相关法规，结合我院实际情况，制定我院《疑难病例讨论制度》。

一、职责

临床科室医师要执行疑难病例讨论制度。

临床科室主任要负责监督和检查本科室疑难病例讨论制度的执行情况。

医务部负责监督和检查全院疑难病例讨论制度的执行情况。

二、疑难病例讨论工作程序

在诊疗中，对确诊困难或疗效不确切病例以及科室认为必须讨论的其他病例均应进行疑难病例讨论，一般须全科讨论。如遇特殊病例，须全院讨论。疑难病例讨论包括:住院患者疑难病例讨论、门诊患者疑难病例讨论。

(一)住院患者的疑难病例讨论:

1、凡入院3日未确诊或治疗效果不佳的病人以及科室认为必须

讨论的其他病例，应组织全科疑难病例讨论。

2、科内讨论由科主任或副主任以上职称医师主持，全科室医师

及本科护士长、责任护士须参加讨论。

3、对科内讨论仍不能明确诊断或治疗效果不显著的病人，科主任应报告医务部，组织全院会诊，或请院外专家会诊，以明确诊疗方案。

4、讨论前由经治医师将有关医疗资料收集完整，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员。

5、讨论时由经治医师汇报病历，提出自己的诊断及治疗意见;本组主治医师详细分析病情，提出参加本次讨论的目的及关键的难点、疑点等问题，主任补充说明。参加讨论人员提出意见和建议，必要时参加讨论人员集体查看病人。主持人做归纳总结，并确定下一步诊疗方案。

6、经治医师负责在《疑难病例讨论记录本》上作讨论记录，详细记录每个人的发言，主持人审核并签字;同时经治医师将主持人小结意见转记录于病历中，并在上级医师指导下执行。

(二)门诊患者的疑难病例讨论:

1、门诊患者的疑难病例讨论由门诊首诊医师提出申请，门诊部指派人员负责主持疑难病例的讨论，并指派有关的上级医师及相关科室上级医师参加。讨论前由首诊医师将有关医疗资料收集完整，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员。讨论时由首诊医师汇报病历，提出自己的诊断及治疗意见;上级医师详细分析病情，提出参加本次讨论的目的及关键的难点、疑点等问题，并补充说明;相关科室上级医师提出本专业的意见和建议。讨论后由主持人做归纳总结，并确定下一步诊疗方案。

2、讨论意见由门诊部人员作记录，由门诊首诊医师负责将整理后的讨论意见记载于患者的的门诊病历本中，并将讨论后的有关下一步诊疗方案情况告知患者。门诊部《疑难病例讨论记录本》须在门诊部保存管理。

市中心医院疑难（重危）病例讨论制度：h市医院财产损失赔偿

适配人群资产经管员，科室责任人，设备操作员使用场景资产丢失，设备损坏，药品过期
制定背景医院资产老坏得快，有人乱用乱放，东西丢得太多。想让大家小心点，别再随便弄坏弄丢东西了。
适用范围全院所有科室、所有员工，管钱、药、设备、图书这些实物。
职责分工各科室主任带头管，经管员具体操作，财务科和设备科一起查，分管院领导盯着落实。
管理规定东西坏了丢了要赔钱，不能推脱；故意搞破坏的要送派出所；药品过期、设备乱操作都要负责。
监督与罚则损失先查原因，再定谁赔多少；5000元以下分管领导拍板，以上要班子开会；赔钱从工资里扣，最多扣六个月工资。

市医院财产损失赔偿制度

一、为促进各部门、各科室充分发挥现有资产的效能，合理利用并尽可能延长各类实物资产的使用寿命，切实管理好医院的财产，根据有关法规制度，结合我院实际情况制定本制度。

二、财产损失的概念及分类。财产损失是指由于各种原因导致各类财产毁损、灭失、丢失、变质，或提前报废等不能完成其预定的目标任务所造成的经济损失。

财产损失分为正常损失和非正常损失。正常损失指符合国家有关规定的合理损耗以及由于科技进步所引起的不可预见的技术淘汰而导致的经济损失;非正常损失是指由于使用和保管(管理)不善造成的资产毁损、灭失、丢失、变质、失效等所产生的经济损失。

本制度所指的财产损失及赔偿就是指非正常损失情况的责任赔偿。不论何种原因造成的非正常损失都应当查明原因，分清责任，由责任人员承担相应的赔偿责任;对故意破坏造成财产损失的按有关法律法规追究。各类资产被盗需报告保卫科或公安机关，并应及时查明原因、分清责任。对造成资产损失负有责任的有关人员，视其责任大小和情节轻重追究经济责任或移交司法机关追究其刑事责任。

三、财产损失数额的确定。

流动资产(指货币资金、因公借(汇)款项、药品、卫生材料、加工材料等)损失按全额计算;低值易耗品损失根据原值和新旧度确定;固定资产按净值(净值=原投资总额-已提折旧，按会计核算口径计算)计算。

无论是流动资产损失还是固定资产损失，若有保险赔偿或残价收入的均可扣除。

四、各类资产损失赔偿规定及审批程序。

(一)流动资产损失赔偿规定及审批程序:

1、现金:现金流动性最强，需由专职人员管理。现金经管员由于管理不善(未按规定保管现金)造成现金损失的，由经管现金的人员全额赔偿。

若发现贪污、挪用或长期占用现金不还者，数额较大、情节严重的移交司法机关处理。

挂号处方等有价票据视为现金管理。

2、因公借、汇款项损失。因各种采购(订购)业务需要借、汇款的一律由借款人(请汇人)负责办妥相关手续，所购物资发到我院并经验收入库，方可凭对方出具的有效票据，按规定审批程序批准后核销所借款项。借、汇款项发生损失(如被骗、对方因故不能发货等)，借款人需承担赔偿责任。

审批程序为损失金额在5000元以内的由分管院领导组织人员确定赔偿比例(最低不得小于30%);损失金额在5000元以上的由分管院领导提交院党政班子会议讨论决定赔偿比例。

3、药品及材料(含血制品，下同)损失。对于药品、卫生耗材、后勤物资等应加强对进、销、存整个环节的管理。对盘盈、盘亏的药品及卫生材料要及时查明原因，分清责任进行处理。属正常损失的由经管人员写出书面报告，科主任签署意见后报财务科审核，按审批程序审批后进行核销。正常损失主要指政策性调价损失、规定的损耗率以内的损失。对由于管理不善，造成药品或材料物资过期失效、霉损变质等非正常损失的应追究相关人员的责任。非正常损失的审批程序为损失金额在5000元以内的由分管院领导组织相关部门人员确定赔偿比例(最低不得小于30%);损失金额在5000元以上的由分管院领导提交院党政班子会议讨论决定赔偿比例。

(二)低值易耗品损失赔偿规定及审批程序:

低值易耗品由于流动性较大、价值低，容易损耗，在日常管理中极易被忽视。丢失、损坏的机率较高，是资产管理的难点。各部门、各科室或个人对因使用不当和保管(管理)不善造成低值易耗品丢失、毁损的，责任人必须要作出合理的赔偿。赔偿数额按造成损失所负责任的大小以及低值易耗品的新旧程度确定。具体赔偿比例由分管院领导组织设备科、财务科等相关人员确定，但最低赔偿比例不得小于实际损失价值的50%。

(三)固定资产损失赔偿规定及审批程序:

我院固定资产约占医院资产总额的79%，是医院赖于生存和发展的重要物质条件。固定资产损失按以下规定赔偿:

1、因管理不善，造成资产丢失、毁坏者，经管人员或相关责任人需承担赔偿责任，赔偿比例20%-50%，科主任需承担连带赔偿责任。

2、若因工作人员操作不当(违反操作规程进行操作)，造成设备器械损坏的，视情节赔偿，赔偿比例为10%-30%。

3、因管理不善，造成图书丢失、毁坏者，经管人员或相关责任人需承担赔偿责任，最低赔偿比例不得小于100%。

4、固定资产的正常报废或非正常损耗报废，均由使用科室提出申请，设备科或其他资产管理科室会同财务科讨论确认。零星的或数额较小的报院领导批准处理;成批的或数额较大的需经卫生主管部门、财政机关、国有资产监督管理委员会批准，才能核销。

固定资产变价收入一律上交财务科入帐。

五、财产损失赔偿总额原则上不超过责任人本人6个月的"应发工资"总额(指工资表上的"应发合计"数)。

六、本制度从20**年1月1日起施行。

市中心医院疑难（重危）病例讨论制度：市医院医疗事故争议处理

适配人群临床科室，医教科人员，责任医师使用场景医患沟通，事故调查，责任认定
制定背景怕医患吵起来没人管，怕小问题拖成大麻烦，怕科室自己瞎处理不专业。
适用范围所有临床科室、医生护士、遇到患者投诉或闹纠纷的情况。
职责分工科室主任先扛着，医教科盯着流程，院领导最后拍板，纪检组看有没有偏袒。
管理规定必须马上跟家属说话，一周内交材料，大事一个月内搞定，不能瞒报漏报。
监督与罚则医教科每月查台账，没按时交材料扣绩效，处理不当全科通报，家属反复投诉要重查。

医院医疗事故争议处理制度

一、当临床科室发生医疗事故争议时，应有对患者或家属有初步答复意见，并应及时与家属做好耐心细致沟通工作。

二、科室应认真调查，核实，讨论，及时写出书面材料上报医教科，一般争议≤1周，重大争议≤1月。

三、处理程序:

1)按《医疗事故处理条例》程序和《绍兴市第七人民医院突发医疗纠纷处理预案程序》。

2)对患方有处理意见。

四、已定性的医疗事故，对责任人处理≤1月。发生严重医疗事故时，对直接责任人除按有关规定追究相应的经济责任、法律责任外，应给予行政处分，同时在技术职称上给予降聘、解聘等处理。

市中心医院疑难（重危）病例讨论制度：k市医院医师值班、交接班

适配人群住院医师，值班医师，主治医师使用场景夜间值班，危重监护，急诊接诊
制定背景怕夜里没人管病人，怕交接不清楚出事，怕新医生乱值班。
适用范围全院所有值班的医生，各临床科室。
职责分工科主任盯总，值班医生干活，护士长看着执行，医务科抽查。
管理规定没证不能单独值夜班；必须床边交班；夜里得住在值班室；查房要按时做；急事马上处理。
监督与罚则每天晨会交班检查；医务科不定期查岗；漏岗或没交班扣绩效；出问题追到人；护士可当场提醒。

市人民医院医师值班、交接班制度

一、各科室实行24小时值班制度，无执业资格人员不能独立值班。

二、值班医师每日在下班前到科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班前，应巡视病室，了解危重病人情况，并做好床前交接。

三、各科室医师在下班前应将危重病人的病情和处理事项及时记录，值班医师对危重病人要详细了解，严密观察。

四、值班医师负责各临时性医疗工作和病员突发情况的处理;对急诊入院病员及时检查确诊，给予积极必要的医疗处置。

五、值班医师遇有疑难问题时，应请上级医师或二线医师会诊处理。

六、值班医师夜间必须在值班室住宿，不得擅自离开;护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向(在科室去向栏上写明，并留下电话号码)。

七、值班医师应每日晚20时至21时查房一次，认真查视新入院病人、重危病人、当天手术后的病人。每日晨交班前查房一次，写好交班日志。

八、值班医师每日早8时在科朝会上作书面交班，急危重病人作床旁交班。

市中心医院疑难（重危）病例讨论制度：市医院分级护理

适配人群ICU护士，责任护士，夜班护士使用场景重症抢救，大手术后，大面积烧伤
制定背景病人病情轻重差别大，护理忙乱没章法，怕漏看、误判、出事。
适用范围全院住院病人，按病情分四类护理等级。
职责分工护士长安排排班，责任护士执行，科主任和护理部抽查。
管理规定特护要专人守、随时抢救；一级要每半小时看一次；二级每两小时看；三级每天看三次。
监督与罚则护士长查记录本，护理部每月抽病房看执行，漏巡视或记录不全扣绩效，严重问题停岗培训。

医院分级护理制度(五)

一、特级护理

病情危重、昏迷、休克和需要随时进行抢救者;各种复杂的大手术，如体外循环心内直视手术、脏器移植等;各种严重外伤、大面积烧伤等，应特级护理。

1、派专人昼夜守护，订出特别护理计划。

2、准备急救药品，器材，随时准备抢救。

3、严密观察病情和生命体征，准确填写特别护理记录单。

4、认真细致地做好基础护理，预防并发症。

二、一级护理

心、肝、肾衰竭，高烧，各种疾病急性期，各种大手术，各种外伤或内出血，瘫痪，晚期肿瘤等需一级护理。

1、绝对卧床休息，保证满足病人生理护理需求。

2、每15-30分钟巡视一次病房，严密观察病情变化，发现异常及时报告医师。

3、加强皮肤护理，每日擦背2次，每2小时翻身1次，预防褥疮。

4、注意口腔护理，保持呼吸道通畅，防止并发症。

5、定时测体温、脉搏、呼吸、特殊需要按医嘱、必要时制定护理计划和做好护理记录。

三、二级护理

各种疾病急性期已过，大手术后病情稳定而身体虚弱者，普通手术，慢性病或年老体弱不宜过多活动者，以及骨牵引和卧石膏床等生活不能自理者，可二级护理。

1、根据病人情况，帮助其在床上坐起或在室内适当活动，并给予生活上必要的协助。

2、每1-2小时巡视一次病房，观察病情。

3、定时测体温、脉搏、呼吸。

4、做好基础护理，防止并发症。

四、三级护理

一般慢性病和手术前检查准备阶段，以及各种疾病恢复期或即将出院者，可三级护理。

1、病人可下床活动，生活自理。

2、每日定时巡视3次，注意观察病情，思想情况，给予卫生保健指导。

3、每日测量体温，脉搏、呼吸各2次。

4、促其遵守院规，保证休息。

市中心医院疑难（重危）病例讨论制度：h市医院安全保密工作

适配人群医院保密小组，科室文件管理员，科研项目负责人使用场景节假日期间，安全保密检查，机密文件保管
制定背景怕文件乱放丢掉，怕大家不小心说漏嘴，怕机密被外人看到，想让医院里所有东西都安安全全的。
适用范围全院所有人，所有科室，所有带字的纸和电子资料。
职责分工保密小组带头干，各科室自己管好自己人，领导要盯紧，检查谁乱放文件、谁乱说话。
管理规定机密文件不能带回家，不能随便抄、复印，不能在公园聊工作，不能用普通电话说秘密事。
监督与罚则每季度查一次，节假日前重点查，发现丢了马上报，查不清就批评，严重了给处分，平时锁好柜子关好门。

市医院安全保密工作制度

一、保守党和国家机密，维护国家安全，是每个工作人员的职责和应尽的义务;

二、领导干部要以身作则，带头遵守和执行国家的安全、保密法规和各项安全保密制度，严禁携带秘密文件出入公共场所或回家阅办;

三、院安全保密小组负责安全、保密教育，协助有关科室制定安全、保密措施，落实安全、保密责任制，并有权监督、检查同级领导干部及各科室对秘密文件、资料的使用、保管情况;四、严格遵守安全保密纪律，加强文件、图书、资料的管理，防止丢失和泄密事件的发生。各有关科室要确定人员做好文件材料的保管、立卷、归档和安全、保密检查等工作;

五、每季度或重大节日之前，都要进行一次安全保密检查，通过检查，及时发现问题，堵塞漏洞，确保党和国家机密安全;

六、节假日期间，凡存放机密文件材料的桌柜都要加固。平时下班、外出时对桌、柜、办公室都要加锁、关门;

七、发现失、泄密情况，除及时向上级领导报告外，要求立即进行追查，并视情节轻重，给予当事人必要的批评教育或纪律处分;

八、医院保密范围:机要文件、印鉴、收发文件登记本、帐号、传真号、档案、疫情、科研成果、正在研究的科研项目和新技术、涉及国家安全、利益的音像带、图表等;

九、密级划分:根据国家和上级主管部门的规定分为:公开、内部、秘密、机密、绝密。

十、一切工作人员要严格遵守以下保密守则:

(一)不该说的国家机密绝对不说，不该知道的国家机密绝对不问，不该看的国家机密绝对不看，不该记录的国家机密绝对不记录;

(二)不准私自或者在无保密保障的情况下制作、收发、传递、复制、使用、存放、销毁属于国家机密的文件、资料和物品;

(三)不准携带机密文件、资料逛市场、参观、游览、探亲访友及进入其他公共场所或者进入私宅，不准在公共场所谈论国家机密;

(四)未经批准不准擅自翻印、复印、全文抄录机密文件;

(五)不准长期私自存放或者私自销毁机密文件、资料;

(六)不准横传阅办或者在没有保密条件的家中阅办国家机密文件、资料，不准任意扩大知密范围;

(七)不准在私人交往和通信中涉及国家机密;

(八)不准使用无线话筒和在无保密措施的电话、电报、传真等设备中传输国家机密;

(九)不得向主管机关隐瞒自己或者他人泄密(包括失密、泄密、窃密)行为。

市中心医院疑难（重危）病例讨论制度：k市医院门诊工作

适配人群门诊护士，分诊台护士，候诊巡视员使用场景门诊分诊，候诊管理，消毒隔离
制定背景门诊人多乱哄哄，病人排队没秩序，卫生差，护士忙得顾不上病人。
适用范围门诊所有护士，各科分诊台和诊室。
职责分工门诊部主任管总，护士长带着护士干，主任和护士长一起盯着看。
管理规定穿整齐、守岗位、勤巡视、讲卫生、答问题要耐心、简化流程、消毒不能忘、测体温血压要记好。
监督与罚则每天晨会强调，护士长查岗看穿戴和秩序，记录本抽查，不按要求就提醒重做，三次不对找护士长谈话。

某市医院门诊工作制度

一、门诊护士在门诊部主任、护士长的领导下进行工作。

二、要求工作人员坚守岗位，衣帽着装整齐，主动巡视，维持良好的候诊秩序，保持诊室清洁卫生，加强候诊的健康教育，主动宣传卫生防病，计划生育等方面的知识。

三、各科门诊分诊台护士，做到关心、体贴病人，态度和蔼有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化门诊就诊流程，有计划地安排病人就诊。

四、严格执行消毒隔离制度，防止医院的感染。

五、一切从病人的利益出发，建立便民措施，对高龄、老弱病残的危重病人给予适当的照顾。 六、依据病情需要，及时给病人测体温、血压，并记录在病历本上。

市中心医院疑难（重危）病例讨论制度：市医院医患纠纷接待处理办公室工作

适配人群纠纷接待专员，临床协调岗，病案管理员使用场景医患纠纷处理，临床科室协作，病历借阅管理
制定背景医患纠纷多，解释工作难做，怕态度不好激化矛盾。
适用范围所有接待医患纠纷的工作人员。
职责分工接待人员自己负责，科主任盯着看，院领导抽查落实情况。
管理规定说话要礼貌谦和，首问必须管到底，病历借了马上还，文件收发要有记录。
监督与罚则每周自查一次，每月科里开会讲问题，错三次要谈话，严重就调岗。

一、医患纠纷接待处理工作是一项艰苦、细微的工作，工作人员需要做大量耐心细致的解释工作，对来访者必须做到礼貌、谦和、热诚。

二、正确处理好与临床工作人员的关系，要做他们的朋友，切实为临床工作站好岗、设好防、服好务。

三、认真执行“首问负责制”和“一次性告知制”。正确处理好与来访患者及家属之间的关系，对他们要负有责任心和同情心。

四、随时深入科室，及时了解情况，做到对所反映的问题心中有数、有的放矢。

五、不断加强学习，尤其要注重医学和法学知识的学习，提高自身的理论和知识水平。

六、经常总结工作中的经验和教训并及时加强交流，提高工作质量和工作效率。

七、对借阅的病历要加强管理，做到谁借阅谁负责，及时归还病案室。

八、加强文件的管理，有专人负责文件的管理、归类、存档，做到出入有记录，避免文件的丢失。

九、按季度分析所接待的医疗纠纷和医疗问题，及时向院领导、相关职能部门和有关科室反馈，内部找出不足，总结经验和教训，加强自身素质，不断提高医疗质量。

市中心医院疑难（重危）病例讨论制度：市医院血液库存动态预警

适配人群输血科负责人，临床科室主任，血液管理办人员使用场景急救用血保障，血型紧缺应对，采供血协同
制定背景血不够用的时候太多，医生着急，病人等不及，得提前喊话提醒大家省着点用。
适用范围输血科、临床科室，管全院的血库存和各血型够不够用。
职责分工输血科盯库存、发预警、按比例发血；临床科室按计划用血；市血液管理办公室调等级、做决定。
管理规定库存快见底就分黄橙红三级预警；越缺血，发得越少；血型偏紧还要按比例分；超计划用血就再减量。
监督与罚则输血科天天看库存，一到临界值马上报；市血液办综合全市情况定级别；发错血或乱用血要被叫去说明；每月核对用血计划执行情况。

市级医院血液库存动态预警制度

第一条 工作原则

在市卫生局的统一领导下，输血科按照临床供血实际情况及时发布血液库存动态预警信息并严格按照临床用血计划和预告预警等级要求发放临床用血，临床科室要继续做好临床用血管理工作，保证临床用血的科学合理。

第二条 适用范围

输血科血液库存动态预警适用于医院临床科室用血总量或某一血型库存量低于相应天数的正常发血量或重大突发事件已经或可能影响临床急救用血时。

第三条 预告预警等级设置

拟设置3级预告预警等级，分别是:ⅲ级(轻度紧缺)、ⅱ级(中度紧缺)、ⅰ级(严重紧缺)，依次用黄色、橙色、红色表示:ⅲ级预告预警(黄色):输血科血液的库存总量或某一血型库存量(含待检血液)连续3天低于5个工作日正常发血量时;ⅱ级预告预警(橙色):输血科血液的库存总量或某一血型库存量(含待检血液)连续2天低于4个工作日正常发血量或重大突发事件可能影响临床急救用血时; ⅰ级预告预警(红色):输血科血液库存总量或某一血型库存量(含待检血液)低于3个工作日正常发血量或重大突发事件已经影响临床急救用血时。

第四条 动态预警阶段发血标准

(一)ⅲ级(黄色)预告预警:输血科按临床科室计划用血量的70%发血;

(二)ⅱ级(橙色)预告预警:输血科按临床科室计划用血量的50%发血;

(三)ⅰ级(红色)预告预警:输血科按临床科室计划用血量的30%发血;血液偏型紧缺时，另按照a型、b型、o型、ab型4种血型30%、30%、30%、10%的比例根据上述等级折算紧缺血型的发血量。对超过月度用血计划的临床科室，输血科可以下调上述发血标准。

第五条 动态预警的启动、级别调整与终止

输血科预计库存接近动态预警临界值或预期库存将恢复正常时应当及时告知市血液管理办公室，市血液管理办公室将结合全市血液库存量和当期采血趋势决定启动、调整级别及终止预告预警，并报市卫生局。

市中心医院疑难（重危）病例讨论制度：市医院病例讨论

适配人群主治医师，科主任，放射科医师使用场景手术科室讨论，非手术科室讨论，放射科读片
制定背景医生看病有时拿不准，怕漏诊误诊，想靠大家一块儿商量把关。
适用范围全院住院病人、所有临床科室医生护士。
职责分工科主任带头组织，主管医师具体操办，医务处协调安排，院长盯着看。
管理规定疑难病人10天内必须讨论，死亡病例一周内要开会，手术前得商量好方案，材料要提前准备好。
监督与罚则讨论要有记录本，结论写进病历，医务处抽查，没做到的找科主任问话，记录不全扣绩效分。

医院病例讨论制度(九)

(一)临床病例(病理)讨论会

1、每年由医务处组织安排手术科室病例讨论、非手术科室病例讨论，放射科读片报告会各4次。具体时间及内容由医务处协调。手术科室与非手术科室病例讨论由各主管院长主持，放射科读片报告会由主管院长或放射科正副科主任主持。内、外科医师每年至少参加各系统病例讨论2次，参加放射科读片报告会2次。

2、每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论会的人员以做发言准备。

3、开会时由主治科室负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。

(二)疑难病例讨论制度

1、住院病人10天内不能明确诊断者或诊断尚明确但治疗效果不好者均视为疑难病人。凡遇疑难病例在诊断、治疗上有困难时应及时申请会诊。全院临床科室要高度重视疑难病人的全方位管理，确保医疗安全。

2、疑难病人经本专业三级医师查房仍不能明确诊断者，由主管医师在住院10天内提交本科室，由科主任负责组织全科医师进行科内病例讨论。主管医师根据科室讨论意见，积极认真实施治疗。对疑难危重病人应随时会诊、诊治。

3、疑难病人需要其它专业科室进行科间会诊，主管医师要陪同会诊。应邀会诊科室应及时安排副高职称以上人员会诊。

4、经科内讨论及科间会诊仍不能解决问题的病人，在病人住院两周以后，由主管医师以文字形式提出全院讨论申请，同时附一份疑难病人简介(包括:简要病史、诊疗过程、阳性体征、检查项目、初步诊断、讨论目的、邀请讨论科室)，经科主任签字后，提前一天递交医务处，由医务处负责，组织全院讨论，同时报告主管院长，必要时主管院长参加讨论。

5、接到医务处通知参加全院讨论的医师，应提前查看病人，认真查阅有关文献、资料，帮助解决临床实际问题。

6、疑难病人经过病例讨论仍不能明确诊断者，由科主任和主管医师向家属或单位及时交待诊治方面的有关问题。对经过全院讨论仍不能解决问题的病人，要向家属及单位提出转外地治疗或请外地专家进一步诊治等事宜，由科主任负责组织实施。

7、疑难病人讨论应由主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。确定性或结论性意见记录于病程记录中。

(三)死亡病例讨论制度

1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论;特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论;尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。讨论由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务处派人参加。

2、死亡病例讨论必须明确以下问题:

(1)死亡原因。

(2)诊断是否正确。

(3)治疗护理是否恰当及时。

(4)从中汲取哪些经验教训。

(5)今后的努力方向。

3、各科室必须建立死亡病历讨论本。讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

(四)术前讨论制度

1、各科室根据本专业手术分级。对乙级以上的手术必须进行术前讨论，由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，定出手术方案、术后观察事项、护理要求等，讨论情况记入病历，一般手术酌情进行相应讨论。

2、讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择，手术室的配合要求;术后注意事项，患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

3、对于病情复杂的手术需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。