州医院护理质量管理委员会工作制度（优选10篇）

州医院护理质量管理委员会工作制度

自治州医院护理质量管理委员会工作制度

一、制定医院的护理质量管理方案和年度、季度及月工作计划。

二、完善各项护理工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作流程及应急预案。

三、实行护理部、科室、病区三级护理质量管理，不断完善的监督机制。科室质检小组每月检查一次，护理部每月检查、每季全面检查，并有记录。

四、每月举行一次科护士长会议，研究解决相关护理质量问题。

五、每月开展护理质量检查活动一次，每月月底进行一次例会，分析反馈当月护理工作运行情况，提出改善措施，做好记录。

六、每季度召开一次护理工作会议，对护理质量问题进行分析和研究。

七、每年举行一次护理岗位技能竞赛，提高护理人员基本技能。

八、每年举行一次护士礼仪、护理技能，以及质量管理知识的培训。

九、负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行督查。

州医院护理质量管理委员会工作制度：州医院护理质量管理工作

自治州医院护理质量管理工作制度

一、医院由分管院长、护理部主任、科护士长、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

(一)病区护理质量控制组(ⅰ级)

由2―3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制。

(二)科护理质量控制组(ⅱ级)

由2―3人组成，科护士长参加并负责。每月进行护理质量检查。

(三)护理部护理质量控制组(ⅲ级)

由2―3人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目全面进行检查评价。

三、建立护理文书终末质量控制小组，护理部负责全院护理文书质量检查。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

五、各科及病区于每月30日以前报护理部，护理部进行综合评价，填写报表并反馈检查评价结果。

六、护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容。

州医院护理质量管理委员会工作制度：州医院护理人员外出进修培训

自治州医院护理人员外出进修培训管理制度

一、针对各专科特点和发展的需要，有计划选派护理骨干、有进取心的护理人员到省内外学习相关专业知识、先进护理理念、护理经验，熟练掌握先进仪器、设备的使用等，培养专科和技术骨干。

二、医院为不同技术职称的护士提供外出学习的机会，鼓励护士外出参观学习及参加各种形式的学术交流，并做到学习前有任务交代，学习后将学习心得上交护理部，且外出学习获得的资料应上交护理部，供护理人员共享。

三、医院支持护士参加各种学习班，获取本科或研究生的学历。

四、护士长应对本病区外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。

五、护士长外出学习，提出外出期间病区护理工作负责人选，报护理部审核。

州医院护理质量管理委员会工作制度：州医院护理部档案

自治州医院护理部档案管理制度

一、目的

护理部有关信息的储存为护理临床、教育、法律提供依据，以便有计划地、系统地进行护理管理，达到优化管理的效果，逐步达到计算机管理。

二、 要求

档案分类

(一)按年度分类:即按文件的形成时间及处理日期所属的年度分类。

(二)按文件内容分类:护理档案根据工作的范围和性质分为三部分:护理行政工作档案，护理业务工作档案，护理人员业务技术档案。

(三)护理行政工作档案

1、护理管理制度、护理人员职责。

2、各类文件:上级下达文件及护理部的有关文件。

3、各种会议记录及查房记录:护理部会议及护士长例会记录，护理行政查房记录，夜查房记录。

4、向上级的请示、报告的存根、批复等。

5、护理部年度计划、总结，季度工作重点、小结评价。

(四)护理业务工作档案

1、各级护理人员培训档案:护士外出学习、进修时间、内容、收获、评语等。

2、护理质量控制资料:质量管理委员会会议记录，全院护理查房、随机检查资料及汇总统计表和每月检查记录。

3、护理缺陷报告及鉴定处理档案:护理过失登记。

4、教学档案:在职教育规划，各级护理人员培养计划。

5、护理科研情况:论文撰写、立项课题、科研成果等。

6、护理活动记录:包括技术竞赛、知识竞赛、纪念“512”国际护士节情况、全院各级护理人员理论考试、技术操作考试情况。

7、护士长工作月报情况:包括护士长手册、每月工作量、科室查房、讲座等。

8、业务学习情况:包括教学的主讲人、时间、地点、内容、参加人数、效果评价。

(五)护理人员业务技术档案即分级管理档案

一般指个人基本情况、职称晋升、进修、学历、奖励、考核成绩等。

州医院护理质量管理委员会工作制度：州医院护士分层级

自汉州医院护士分层级管理制度

一、护理部对护士实行按学历水平、工作年限经验、专业技术水平和个人能力分层级上岗。设立护士长领导下的“助理护士、一级护士、二级护士、三级护士及专科护士”五个层级。每个层级职责明确，分工协作，层层指导，共同负责患者的整体护理工作。

二、护理人员分层不分等，实行整体护理责任包干制，不同层级护士合理搭配。

三、建立各层级护士岗位说明书、工作标准、工作内容，实行护理部、科室、病区三级质控管理，实现护理质量的持续改进。

四、实行护士分层级培训及考核制度，制定各层级护理人员的培训及考核计划，按计划落实培训及考核内容，并把结果纳入护士技术档案。

五、建立护士排班系统，了解各病房排班情况，并根据各科床位使用情况进行人员调配。病区按护理工作量和专业技术要求等要素，实施弹性排班，增加高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力，提高各班人数和技术力量均衡性，保持护理工作的连续和工作的落实。

州医院护理质量管理委员会工作制度：州医院护士注册执业

自治州医院护士注册、执业管理制度

依据《护士条例》(以下简称《条例》、《护士执业注册管理办法》)(以下简称《办法》)和《云南省卫生厅关于贯彻实施护士执业注册管理办法有关问题的通知》的精神，结合我院护士执业管理工作的实际情况，制定医院护士注册、执业管理制度。

一、严格按照《条例》、《办法》执行护士注册执业管理。

二、严格执行医院护士执业岗位准入管理制度。

三、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。未依照条例规定办理执业地点变更手续的护士以及护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士不得独立从事护理工作。

四、在医院进行护理临床实习的人员应当在本院有资质的护士指导下开展有关工作。

五、新招聘来院的护士应于考试合格后办理护士注册手续，取得《中华人民共和国护士执业证书》，方可独立参加临床护理工作。

六、调入护士应履行执业变更注册手续后，方可在本院从事护理工作，做到依法执业。

七、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

八、未取得护士执业证书人员，不得从事诊疗技术规范规定的护理活动。

九、护士注册管理

(一)护士首次注册每年一次:

1、在中等职业学校、高等学校完成教育和卫生部规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。

2、通过卫生部门组织的护士执业资格考试。

3、符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。

(二)护士再注册每五年一次

1、从事护理工作的注册护理人员。

2、自觉遵守《条例》有关规定。

3、年度考核及继续教育学分合格者。

(三)护士被吊销执业证书的，自执业证书被吊销之日起，2年内不得申请执业注册。

州医院护理质量管理委员会工作制度：州医院手术分级授权

自治州医院手术分级授权管理制度

为了加强我院手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本制度。

一、手术分级授权管理

(一)成立手术分级授权管理委员会，在医疗质量与安全管理委员会指导下，负责全院医师手术分级授权工作。

1、手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业注册地点在本院。

2、每年由手术医师所在科室和医院按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授权资格。

(二)医务科负责日常监督工作。

(三)医疗质量与安全管理委员会每年对本科手术医师进行卫生专业技术资格，手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授权资格。

二、手术分级授权管理委员会

主任委员:院长

副主任委员:业务副院长

委员:医务科、质控办、相关科室负责人

委员会下设办公室及各专业组，组成人员如下:

(一)办公室(设在医务科)

办公室主任由医务科主任担任。

(二)外科综合组

组长:分管副院长

组员:相关科室负责人

(三)内科综合组

三、临床手术分级

依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级:

(一)一级手术:技术难度较低，手术过程简单、风险度较小的各种手术。

(二)二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

(三)三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

(四)四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

四、手术医师分级

(一)住院医师:

1、低年资住院医师:从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。

2、高年资住院医师:从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。

(一)主治医师:

1、低年资主治医师:取得主治医师资格3年以内者。

2、高年资主治医师:取得主治医师资格三年以上者。

(三)副主任医师

1、低年资副主任医师:取得副主任医师资格三年以内。

2、高年资副主任医师:取得副主任医师资格3年以上者。

(四)主任医师

1、低年资主任医师:担任主任医师三年以内。

2、高年资主任医师:担任主任医师三年以上者。

五、手术医师手术分级原则

1、低年资住院医师:在上级医师指导下，由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准，可主持一级手术。

2、高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上，由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师:由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核比准，可承担二级手术，在上级医师临场指导下可逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师:由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核比准，可承担三级手术。

5、低年资副主任医师:由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核比准，可承担三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师:由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核比准，可承担四级手术。

7、主任医师:由医院医疗授权委员会审核比准，承担四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险手术。

六、手术审批权限

(一)常规手术

1.四级手术:科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。

2.三级手术:科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。

3.二级手术:科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。

4.一级手术:主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。

(二)高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字报医务科，由医务科负责人决定审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

(三)急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报上级医师审批，需要时再逐级上报。

(四)资格准入手术

资格准入手术是指按州级或州级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。

(五)特殊手术:

凡属下列之一的可视作特殊手术:

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的;

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、着名专家、学者、知名人士及民主党派负责人;

3、各种原因致毁容或致残的;

4、可能引起司法纠纷的;

5、同一患者24小时内需再次手术的;

6、高风险手术;

7、外援医师来院参加手术者，异地行医必须按《执业医师法》有关规定执行。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

州医院护理质量管理委员会工作制度：玉州医院供应室

人民医院供应室管理制度

一、供应室工作人员应熟练掌握各种无菌器械、物品的清洁、消毒、灭菌方法，严格执行各项规章制度及各种操作规程。

二、供应室人员负责全院各科室无菌器械、物品、敷料，做到及时、准确、适用、无菌。

三、供应室应备齐和储备一定数量的消毒器械和敷料，保证周转，处于完好备用状态。

四、及时供给全院各临床、辅助科室的医疗器械、敷料，做到绝对无菌。

五、各科室根据工作的需要，规定各种器械的基数，由供应室每日定时下收下送。

六、用过的器械，科室应进行初步的清洁和消毒后，定时与供应室进行调换，传染病患者用过的物品，经传染科消毒处理后与供应室交换。

七、供应室的无菌物品，应规范标明无菌日期和责任者，无菌物品的有效期为一周，对已被拆开封条的物品，一律不得再用。

八、供应室准备的各种器械、敷料，按要求灭菌合格率应为100%。

九、消毒员应根据物品性质，采用灭菌方法。应严格掌握灭菌的操作程序和灭菌时间。

十、对高压灭菌的物品每次应有灭菌效果的监测，并详细登记(时间、压力、温度、监测效果，操作者姓名)。

十一、供应室操作间，应严格划分污染区、清洁区、无菌物品储存区。无菌物品与污染物品不得交叉混放或迂回传递，防止交叉感染。

十二、供应室应定期下科室了解各种消毒物品的回收、使用情况，保证临床使用方便和安全。 十三、一次性物品每天收回毁形，交有关部门进一步处理。

州医院护理质量管理委员会工作制度：玉州医院医疗废物

市人民医院医疗废物管理制度

为了规范我院医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境卫生产生危害，根据《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》，制定我院医疗废物管理制度。

一、根据《医疗废物分类目录》，对我院医疗废物实施分类管理。

二、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

三、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

四、运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。

五、在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。

六、医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物;医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。

七、对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

八、医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。

九、禁止转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

十、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照《医疗废物发生意外事故时应急预案》处理。

州医院护理质量管理委员会工作制度：州医院医疗技术风险

自治州医院医疗技术风险管理制度

一、医疗技术风险管理体系

医疗技术风险管理纳入医疗质量管理体系，实行医院医疗质量与安全管理委员会及科室质量与安全管理小组两级管理。医务科负责医疗技术风险上报统计、组织专家讨论、反馈整改意见等具体工作。

二、造成医疗技术风险的可能因素

(一)医疗技术设计方面:新技术操作规范不成熟，技术操作流程不够科学或者过于复杂等;

(二)医务人员个人因素:新技术应用经验不足、技术能力不足等;

(三)设备因素:设备和设施发生改变，不能正常运转等;

三、风险管理和预警工作流程

(一)执行技术操作的经治医师负责监测技术风险，发现有潜在风险或已经造成损害时，应立即现场采取处理措施。现场经治医师采取措施后仍难以处理时，应立即向上级医师报告直至科主任，必要时报告医务科或分管院领导。参照《医疗安全(不良)事件报告制度》和《医疗纠纷(事故)防范、预警与处理规定》进行上报。

(二)医务科根据《医疗技术管理制度》相关规定，必要时组织医院质量与安全管理委员会专家进行分析讨论，指导相关人员做出正确处理。

(三)如需继续应用该技术，主管医师应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后施行。

(四)经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。

四、医疗技术风险的预防

落实我院《医疗技术管理制度》、《新技术准入和评估制度》和《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关规定，医务科定期对上报的医疗技术风险进行汇总和分析，呈交医院医疗质量与安全管理委员会讨论评估，对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并将评价结果反馈给相关科室，督促其采取相应措施，保证医疗技术管理持续改进。