| 制度目标 | 让护理质量有标准可依，避免乱管乱查，大家干活心里有数，病人更安全。 | ||
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| 职责分工 | 分管院长盯总，护理部定标准抓大头，科护士长每月查一次，病区护士长天天管现场。 | ||
| 核心条款 | 三级质控必须做，文书要专组查，问题得跟踪改，月底交报表，季度开分析会。 | ||
| 执行要求 | 病区每月30日前交表，护理部汇总反馈，每季度开会讲问题，结果跟个人考核挂钩，检查记录要留痕。 | ||
自治州医院护理质量管理工作制度
一、医院由分管院长、护理部主任、科护士长、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。
(一)病区护理质量控制组(ⅰ级)
由2―3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制。
(二)科护理质量控制组(ⅱ级)
由2―3人组成，科护士长参加并负责。每月进行护理质量检查。
(三)护理部护理质量控制组(ⅲ级)
由2―3人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目全面进行检查评价。
三、建立护理文书终末质量控制小组，护理部负责全院护理文书质量检查。
四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。
| 制定背景 | 职工看病报销老出错，传染病上报不及时，新生儿疫苗漏打多，卫生检查没人管。 | ||
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| 适用范围 | 本院所有职工、临时工、离退休人员，还有各科室的预防保健相关事。 | ||
| 职责分工 | 预防保健科牵头干，各科室配合执行，院感办和分管院长盯着查落实。 | ||
| 管理规定 | 每天报传染病、每月查疫苗、每月搞卫生检查、夏天盯肠道门诊、定期做健康宣教。 | ||
| 监督与罚则 | 科里排班盯日常，每月考核打分，结果贴公示栏，差的要整改再复查，连续两次差扣绩效。 | ||
妇幼保健院预防保健科工作制度
1.每天完成本院职工、临时工及离退休人员的疾病诊治、健康体检、医保、计划生育及医药费报销等各项工作，经常探视病休职工，并按时完成计划生育的各种报表。
2.每天接收、检查、核对全院各科室传染病、性病、恶性肿瘤等报告病例，并及时按要求进行网络直报，同时每月对住院及门诊病人的传染病漏报情况进行调查、考核并反馈。
3.经常督促落实我院分娩的健康新生儿乙肝疫苗和卡介苗的接种工作，并每月检查核对一次，上报疾病控制部门，同时配合好疾控部门完成临时性强化免疫工作。
4.经常检查全院爱国卫生、除四害工作的落实情况，并组织医院爱卫会成员每月一次对全院各科室进行卫生状况及除四害工作的检查考核，并及时反馈。