州医院护理部会议制度

适配人群护士长，临床带教老师，护理质控员使用场景护理质控，教学督导，医患沟通
制定背景护理工作老出问题，开会太乱没规律，质量没人盯，信息传不下去，大家忙得团团转还抓不住重点。
适用范围全院护理部、各科护士长、带教老师、质控小组、病区护士、患者家属。
职责分工护理部牵头组织，护士长具体执行，质控小组检查监督，院领导偶尔来听会。
管理规定按时开不能拖，内容要实不能空，必须传达精神、分析问题、安排下周事，记录得写清楚。
监督与罚则护理部查签到和记录本，漏会扣科室分，问题没改就再开会，整改情况要反馈到下一次会上。

自治州医院护理部会议制度

一、护理部会议:一般每周1次。传达医院有关会议精神，分析讨论护理质量和工作问题，作周工作小结和周工作重点安排。

二、护士长例会:每月1 次，全体护士长参加。通报当月护理工作质控情况、分析、讲评、研究护理工作，提出改进措施，布置下月工作。传达有关会议精神。组织护士长业务学习。

三、临床带教例会:每学期不少于2 次，科室每月1 次。检查教学计划落实情况、分析、反馈、教学工作，作教学小结，布置工作。传达有关会议精神，学习教学业务。

四、护理质量与安全管理会议:每季度对护理管理及工作中存在问题疑点、难点及质量持续改进问题开展讨论，增加信息与交流，规范护理工作。

五、护理质控小组会议:每月1 次，分析、反馈、研究护理质量控制管理问题。

六、全院护士大会:每年召开1-2次。传达上级有关会议精神，护理专业新进展新动向，表彰优秀护士事迹，总结工作、部署计划。

七、病区护士会，每月1 次，做工作小结，提出存在问题和改进措施，传达有关会议精神，学习业务及规章制度。

八、医患沟通会:每月1 次。护士长主持，了解患者所需，听取患者对医疗、护理、生活、饮食等方面的意见和建议，宣传健康保健知识，进行满意度调查，要求患者自觉遵守病区规章制度。

州医院护理部会议制度：州医院护理工作查对

适配人群护士，麻醉医师，巡回护士使用场景临床给药，输血操作，手术交接
制定背景怕护士拿错药打错针，病人出事。以前出过小差错，得盯紧每个环节。
适用范围全院护士、护工、实习护士，所有打针发药输液输血操作。
职责分工护士长带头管，每个班护士自己查，护士长和质控组不定期翻记录抽查。
管理规定发药打针前中后都要查，药名剂量时间床号姓名一个不能漏，标签不清变色的药不准用。
监督与罚则交班本上必须写清查了啥，护士长每周抽三份记录看，漏查一次提醒，两次扣分，三次停岗培训。

自治州医院护理工作查对制度

临床科室查对制度

一、执行医嘱，严格“三查八对”一注意。“三查”:服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次。“八对”:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。注意用药后反应。

二、清点药品时和使用药品前，应检查药品质量、标签、失效期和批号、如不符合要求，不得使用。

三、给药前注意询问有无过敏史。使用毒麻精神药品要经过反复核对。

四、摆药注意四不用:①不用无标签或标签不清的药物。②不用变色、混浊或有沉淀的药物。③不用可疑的药物。④不用内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶混淆的药物。

五、输液应注意查对:①液体名称及有效期。②玻璃瓶有无裂痕，瓶盖有无松动。③检查液体有无变色、混浊、沉淀。④一次性医用输液器有无过期，是否清洁，有否异物，包装袋有无损坏、漏气。⑤使用多种药物时注意配伍禁忌及用药后反应。

六、输血应注意

(一)输血前须经两人共同执行“三查八对”并签名(“三查”血制品有效期、血制品质量、输血装置是否完整。“八对”床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量)。查对供血者姓名、血型、血袋号、血量、采血日期、血液有无疑块、溶血、血袋有无破损等。

(二)取血后在30min内输入，输血开始，应观察患者5―10min患者无异常方可离开。患者输血过程中必须严密观察输血反应，发现异常及时报告医师处理。

(三)输血完毕，血袋应保留24h。

手术室查对制度

一、接手术患者“三查对”接患者护士一查、洗手护士二查、巡回护士三查。根据手术通知单查对接手术患者病历:查病区、床号、姓名、性别、年龄、手术名称及规定手术时间，术前用药、药物过敏试验结果、配血报告等。凡人体对称器官或组织，应在手术单上注明何侧，摆放体位的护士必须和手术医师查对后一起摆放。

二、术前物品准备“三查”:一查无菌包消毒日期、灭菌指示标志:二查手术器械、氧气等是否齐全。三查电源是否通畅。

三、术中用药“三查”:用药前一查药物质量、数量。给药时与麻醉医师二查患者姓名、性别、手术名称、手术部位、麻醉方式、麻醉用药。用药后三查用过的空安瓿，空安瓿留下以备核对，待手术完毕方可弃去。

四、输液“三查”:摆液体时一查、输液前二查、输液后三查。

五、输血时“三查”:取血时一查、输血时二查、输血后三查。输血前由麻醉医师和巡回护士各查对一次。并在手术室护理单上签名。输血后应密切观察输血反应。

六、器械、敷料清点“四对点”，开体腔前一查、关体腔前二查、关体腔后三查、手术结束四查。

供应室查对制度

一、准备器械包时，要查对品名、物品数量、质量性能是否良好、注意清洁度。

二、器械、敷料灭菌完毕，要查对是否注明失效期，并固定放置。

三、发放器械及各类无菌包时，要查对名称、数量、灭菌失效期。

四、收器械及各类治疗包时，要查对名称与物品是否相符，数量、器械质量及初步清洁处理情况。

五、灭菌时监测温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示剂、温度计及有无湿包情况。

新生儿查对制度

一、新生儿入室时，必须认真查对床号、性别、母亲姓名及各种标记是否相符。

二、沐浴时应检查手腕带标识和包被牌的姓名是否相符。

三、出院时必须严格查对出院牌、医嘱和新生儿的各种标识及新生儿性别、姓名、同姓名者要核对出生时间、体重和性别等无误时，方可更衣出院。

门诊查对制度

一、医保卡号(或门诊就诊号)作为门诊患者唯一的身份识别标识。

二、医护人员在诊疗活动中至少同时使用2种患者身份识别信息(姓名、性别、年龄、身份证号、就诊卡号)作为患者身份识别方式。

州医院护理部会议制度：州医院护理人员奖惩

适配人群临床护士，护士长，护理骨干使用场景护理评优，不良事件处置，论文成果评定
制定背景医院想表扬干得好的护士，让大家有奔头。也想管住服务差、出错多的情况。不然大家干好干坏一个样。
适用范围全院所有护士、护士长、护理骨干。
职责分工护理部牵头干，各科室护士长执行，护理质量管理委员会盯着看、做决定。
管理规定好好干活、少出错、患者满意才能评优。投诉了、出事了、违纪了就要被处理。
监督与罚则每年评一次先进，发奖状和奖金。投诉和出事要查清楚，批评教育或按规处理。委员会开会定结果，报领导批。

自治州医院护理人员奖惩制度

一、护理部为表彰优秀，弘扬先进，激励全体护士共同进步，对各级护理人员进行考核，评选出各类先进科室及个人，并进行精神及物质奖励，奖励方法如下:

(一)每年对严格遵守医院各项规章制度，爱岗敬业、工作认真细致积极负责、能防范杜绝不良事件、工作中得到患者、同事一致好评的护士，评选院级“优秀护士”、及“先进工作者”。

(二)每年对护理管理工作中具有奉献开拓精神，经“德、能、勤、绩”方面总结考评，评选院级“优秀护士长”、 “优秀护士”、“护理先进工作者”。

(三)在全院护理人员进行“理论、操作考核和竞赛”中表现优秀者给予表彰和奖励。

(四)鼓励护理人员撰写护理论文集参加科研课题活动，每年对全院护理论文进行筛选后，评选“院级优秀护理论文”。

(五)对表现较为突出的优秀护理骨干、优秀护士选送省内、外进修、深造学习。

二、有下列情形之一，视情节轻重，分别给予处理。

(一)因护理服务引起投诉和纠纷的护士，经核实后，上报医院护理质量管理委员会，给予当事人批评教育。

(二)违反护理工作制度发生护理不良事件，并对患者造成一定伤害者，根据事件性质、责任、范围、程度、后果和初步处理情况，经护理质量管理委员会讨论认定后，报告分管院领导，按医院相关规定处理。

(三)有其它违章违纪行为的，参照医院相关规定给予处理。

州医院护理部会议制度：州医院护理人员在职继续教育培训

适配人群护师及以上人员，护理教育管理员，科室护士长使用场景护士职称晋升，护理继续培训，护师注册续聘
制定背景护士知识老化快，新设备新技术多，老办法跟不上
适用范围全院所有在岗护理人员
职责分工护理部牵头，继续教育领导小组执行，各科室配合落实
管理规定必须参加培训，每年要够学分，不达标不能注册和晋升
监督与罚则护理部登记档案，定期检查学分，没完成的不能续聘或升职，年底统一审核

自治州医院护理人员在职继续教育培训制度

一、护理部成立继续护理教育领导小组，职责如下:

(一)负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作，按要求开展单位继续护理教育活动。

(二)落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。

(三)制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则。

(四)组织州级、省级护士继续教育项目。

(五)对科室的护士继续教育工作进行监督指导，保证培训计划的落实。

(六)按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。

(七)定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。

(八)向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。

二、完成毕业后护理学教育、培训，获得护师以上专业技术职务的护理人员，应参加继续护理学教育活动，并将此作为护理人员考核的一项内容。

三、建立继续护理学教育登记制度和档案，登记护理人员参加继续护理学教育活动的情况。

四、护理人员每年按规定取得接受继续护理学教育的最低分数，才能再次获得注册、聘任及晋升高一级专业技术职务。

州医院护理部会议制度：州医院护理查房

适配人群护理部管理者，病区护士长，夜班护士长使用场景护理质量检查，危重患者护理，护理教学研讨
制定背景护士工作太忙容易漏查房，质量没人盯，问题发现晚。想让查房有固定时间、有人负责、能真解决问题。
适用范围全院护理部、各病区护士长、夜班护士长、所有护士。
职责分工护理部牵头定计划，护士长是执行主力，夜班护士长管晚上，科主任查房时护士长也要去。
管理规定护理部每月管查房、每两月业务查房；护士长每周行政查房；教学查房按季度和每月来；夜查房每周两次；护士长每周跟科主任查房一两次。
监督与罚则查房要有记录，问题当场提，改进意见写进手册。护理部抽查记录本，没做到的提醒，反复不改就反馈给科室负责人。检查结果和护士长考核挂钩。

自治州医院护理查房制度

一、护理部查房:管理查房每月1次，依据《云南省医院护理质量管理手册》等有关标准，进行全面质量检查、评价、提出改进意见，查阅护士长管理手册及管理资料。业务查房:每2个月1次，护理部组织，由科室确定查房病例，对专科、危重患者的护理及护理程序的应用和健康教育等进行指导，解决护理疑难问题。

二、护士长行政查房:每周1次，对护士的岗位职责、护理服务过程、分级护理质量、危重患者护理、疾病护理常规、技术操作规程、病区管理、医院感染控制、抢救用品完好情况等工作进行检查、督促、落实。

三、教学查房:全院教学查房每季度1次，科室教学查房每月1次，病区护士长组织。对护理病例进行分析、讨论，对主要发言人作点评，会前做好提问和答疑准备。

四、护士长夜查房:每周2次。夜班护士长不定期到科室查房，重点巡视护士岗位职责、规章制度的落实情况，解决护理工作疑难问题、临时调配护理人员，指导或参与危重患者的抢救并做好值班记录。

五、护士长参加科主任查房:每周至少1-2次，掌握特殊、危重患者病情，了解医疗对护理的要求。

州医院护理部会议制度：州医院护理部工作

适配人群科护士长，护士长，护理部负责人，临床带教护士，护理质控专员使用场景临床科室管理，护理质量管控，应急预案执行，护理查房实施，岗位职责落实
制定背景护士长科护士长管理不统一，工作安排乱，考核没标准，老出问题。
适用范围全院护理部、科护士长、护士长、所有护士。
职责分工护理部牵头管全部，科护士长管科室，护士长管病房，护理部每月查质量报表。
管理规定必须用三级管理，按计划干活，照规章操作，执行责任制整体护理，不能漏报问题。
监督与罚则护理部定期查房，每月汇总质量报表，发现毛病马上改，考核结果跟奖惩挂钩，干不好要调整。

自治州医院护理部工作制度

一、实行三级护理管理，即护理部-科护士长-护士长，对科护士长、护士长进行垂直领导。

二、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、培训、考核、奖惩等有关事宜。

三、护理部实行目标管理，有中长期规划、有年度计划、季度安排、月周重点，并认真组织落实，年终有总结。

四、依据医院的功能、任务建立健各项护理规章制度、疾病护理常规、护理技术操作规程及护理人员岗位说明书等。

五、根据医院的总体应急预案及护理工作特点制定护理应急预案。

六、有护理管理制度，并不断修订完善。

七、有健全的科护士长、护士长考核标准。护理部每月应汇总护理工作质量分析报表，发现问题及时解决。

八、组织实施责任制整体护理及护理程序，为患者提供安全的护理技术操作与人性化服务。

九、护理部定期深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。

州医院护理部会议制度：州医院护理人员绩效考核

适配人群病区护士长，科室护理骨干，护士绩效小组使用场景临床护理管理，科室绩效分配，护患关系评估
制定背景护士干得好坏没标准，大家心里不服气。想让干活多、质量高的护士多拿钱，避免干多干少一个样。
适用范围全院所有护士，各科室护理工作都算在内。
职责分工护理部牵头组织，各科室考核小组具体执行，护理部负责抽查监督。
管理规定必须按统一标准打分，同一岗位不能有两套标准；考核要公开透明，结果要写清楚扣分原因。
监督与罚则每月考一次，小组打分填登记本；结果和工资、晋升挂钩；护理部不定期查记录是否真实完整。

自汉州医院护理人员绩效考核制度

一、按照公平、激励、竟争的原则建立护理人员绩效考核量化指标、评论标准及考核项目的分值等内容。

二、护理部负责每月一次对全院护理人员绩效考核。

三、必须坚持公平、公开原则，对照绩效考核标准对所有护理人员进行考核，同一岗位执行相同的考核标准。

四、绩效考核方式

护理人员绩效考核实行上级考评，同行评议、自我评估、患者和家属评价等全方面考评方式。

五、绩效考核内容

各科室应按护理工作数量、护理工作质量、护理技术难度、患者满意度、医生满意度，结合科室实际情况自行拟定扣分细则。

六、考核程序

(一)科室成立“护士绩效考核小组”，对照《护理人员德、勤、能、绩考核细则》对病区护士进行绩效考核，并将扣分原因详细填写于《护士绩效考核评分登记本》上。

(二)“护士绩效考核小组”依据考核成绩对护理人员进行绩效分配。

七、考核结果将作为年度考核、职位晋升、薪资调整等方面挂勾。

州医院护理部会议制度：州医院护理人员技能定期评估

适配人群注册护士，ICU护士，急诊护士使用场景临床护理培训，专科轮转考核，复苏技术认证
制定背景护士水平参差不齐，新知识新技术老跟不上，怕影响病人安全和护理质量。
适用范围全院所有在岗护理人员。
职责分工护理部牵头安排，各科室组织落实，护士长日常督促，护理部抽查考核。
管理规定必须参加年度理论考试，必须掌握复苏技术并合格上岗，必须完成专科轮转和出科考核。
监督与罚则护理部每年查房、讲课、考试；科室做培训和考核；个人档案记成绩；成绩不好要补训，不合格不能单独值班。

自治州医院护理人员技能定期评估制度

一、护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定不同层次护理人员培训计划，分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。

二、评估内容包括:“三基”水平、专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。

三、评估方法:

(一)护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。

(二)定期组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每年组织护理人员理论考试。

(三)护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的夏苏技术后方可上岗为患者提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、icu等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。

四、各科室根据专科特点制定专科培训计划，定期组织专科理论、技能的培训与再培训，通过考核对培训效果进行评估，不断提专科护理水平。

五、专科定期组织护理人员轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并进行出科考核。

六、护理部为每名护理人员建立个人技术考评档案，包括护理注册证书或执业证明、技术准人、上岗许可等文件(或复印件)，有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。

州医院护理部会议制度：州医院护理会诊

适配人群责任护士，病区护士长，科护士长，护理部专家，副主任护师使用场景临床护理疑难处置，多科协同护理，院外专科会诊，护理风险干预，重症患者护理支持
制定背景护理遇到技术难题，本科室解决不了，怕影响患者安全和护理质量。
适用范围全院临床科室的护士、护士长、护理部，还有院外医院。
职责分工护士长提申请，护理部组织安排，科护士长主持科间会诊，主管护师以上去会诊。
管理规定必须填申请单、写清问题和目的，护士长签字，结果记进护理病历里。
监督与罚则护理部定期查记录是否完整，没按流程走的要重新补，多次出错找护士长谈话，严重时扣绩效。

自治州医院护理会诊制度

一、全院各临床科室，凡在护理中存在技术问题，本科难以确定，可请求会诊。

二、需科间、全院或院外进行护理会诊，需填写会诊申请单，提出会诊问题，明确会诊目的，由护士长签字，送被请会诊科室或护理部，或电话联系通知，会诊结果详细记录于护理病历中。

三、全院性护理会诊，由护理部安排有关专家进行，护理部主任(副主任)、科护士长参加会诊。

四、科间护理会诊，由病区护士长或科护士长主持，责任护士应将各种资料备齐，会诊时负责报告患者病情及护理措施，做好详细记录。

五、院外护理会诊须经主管护理副院长同意，由护理部向被请医院护理部提出会诊邀请。

六、派出护理会诊人员院内是主管护师以上职称的人员，院外会诊是副主任护师以上人员。

州医院护理部会议制度：州医院护理病例讨论

适配人群责任护士，主管护师，护士长使用场景危重患者护理，大手术护理，新术式护理
制定背景病人太重了，手术太难了，新手术没经验，怕出事，得一起商量怎么护。
适用范围全院各病区的护士，重点是危重、大手术和新手术患者。
职责分工护士长和主管护师带头组织，责任护士先汇报，全体护士都要参加讨论。
管理规定必须讨论危重和大手术病例；要汇报病情和护理效果；得提问题和建议；外科要盯术前术后护理。
监督与罚则每次讨论都得记清楚；护士长定期查记录本；没按时讨论或记录不全，口头提醒补上；连续两次没做，找本人谈话。

自治州医院护理病例讨论制度

一、凡病情严重、危及生命或难度较大及大手术和新开展的手术等，均应进行护理病例讨论。

二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均参加。

三、讨论由责任护士汇报病史，介绍患者病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。

四、主管护师及其他护理人员，根据患者的病情，并结合患者的护理情况，提出个人对患者的意见和建议。

五、外科手术病例，要讨论患者的术前、术后护理，预防术后患者可能出现的护理并发症。

六、做好护理病例讨论的记录。