医院医疗保健风险管理方案（优选5篇）

医院医疗保健风险管理方案

在医疗保健行为的全过程中，医疗保健风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗保健风险的责任人或受害者。为避免医疗保健风险发生，提高医疗保健质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗保健风险管理方案。

1、指导原则

医务人员是医疗保健风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗保健流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

2、医疗保健风险管理制度

2.1院长是全院医疗保健风险管理工作的第一责任者，分管院长承担分管部门的风险管理责任，各科室主任承担所在科室的医疗保健风险管理责任。

2.2医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗保健风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗保健工作的安全和质量。

2.3医院医疗保健质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗保健风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗保健风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。

2.4院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗保健风险管理专项整治活动，每季度结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

2.5科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗保健风险。

2.6科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗保健风险因素，及时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊部（门诊科室）或医务科（病房）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。

2.7院长每半年对医疗保健质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗保健质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗保健风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。

2.8医疗保健质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报分管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗保健风险管理重点并制定年度工作方案。

3、医疗保健风险识别与监控范围

3.1临床

3.1.1推诿、延误救治；

3.1.2未按规定知情告知，谈话签字不规范；

3.1.3重点患者管理不到位；

3.1.4入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的患者；

3.1.5院内急会诊未按时到达；

3.1.6超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；

3.1.7各种医疗意外；

3.i.8非计划再次手术；

3.1.9重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；

3.1.10患者身份识别错误或手术部门、方式错误；

3.1.11麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；3.1.12使用药品、剂量、剂型、浓度错误；

3.1.13急救药品、设备不能及时到位或失效；

3.1.14无执业资格独立从事一切诊疗活动。

3.2医院感染

3.2.1重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；

3.2.2多重或泛耐药菌株感染；

3.2.3消毒、隔离、预防违规。

3.3医技部门

3.3.1“危急值（像）范围＂检查结果；

3.3.2医学标本错误、缺失，不能正常检测；

3.3.3医用试剂或材料不合格，保管不当。

3.4药剂

3.4.1处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，调剂差错；

3.4.2严重的药物不良反应；

3.4.3药物存放不当，效期已过。

3.5仪器、设备、器械

3.5.1医疗仪器、设备运转异常；

3.5.2医用器械使用不正确；

3.5.3医用耗材、内置物不合格。

3.6医患矛盾

3.6.1医疗损害争议；

3.6.2医疗质量投诉、医疗纠纷；

3.6.3患者满意率明显下降；

3.6.4患者占床不出院，高额医疗费拖欠。

3.7后期保障

3.7.1供电、供气、供水故障；

3.7.2防滑跌未禁示或未采取措施；

3.7.3应急逃生通道不畅或设施失效；

3.7.4其它不良事件。

4、医疗保健风险监控、报告与分析评估

4.1风险监控与报告

医疗保健风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗保健风险因素监查，院领导查房等方面。各科室、各岗位对发现存在的医疗保健风险情况，应通过电话或填写《医疗安全（不良）事件报告表》，即时报告科主任、相关职能部门负责人，夜间、节假日先报告医院总值班，总值班根据情况与相应部门联系。有关部门深入科室或现场调查、核实或应急处置，并做好记录，必要时上报主管领导。

4.2风险分析评估

各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定进行医疗风险信息综合分析，对上报或检查掌握的医疗保健风险资料进行评估，首先调查核实其真实性或者了解出新的事实，再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源，严重的或带有共性问题，提交相关医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。

5、风险处理

即时适当的干预与处理是医疗保健风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序如下：

5.1临床保健类风险

涉及门诊、临床、保健各科室，科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；组织积极有效救治，尽量减少风险给患者带来的损害；加强患者管理，尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。

5.2医院感染风险

各临床保健科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治患者，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。

5.3医技部门风险

各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即查明原因，尽力纠正。

5.4药剂风险

临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报药剂科，并按《药物不良反应报告与处置规定》处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、消理。

5.5仪器、设备、耗材

医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换，根据不同后果按质量考核标准处理。

5.6医患矛盾

全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室设法安抚患方情绪，通过电话上报医务科，医务科根据事态及时到达科室，了解缘由、分析，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作，对当事人和科室按相关规定处理。

5.7后勤保障风险

各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故障，如造成不良后果报告总务科，并采取措施，制止事态发展，减少损失。按医院规定考核处理。

6、医疗保健风险预警：

6.1医疗保健风险预警标准（以下情况应当预警）

6.1.1危重患者抢救及高风险手术患者。

6.1.2急、危、重患者应做特殊检查和处理的，转诊患者具有一定风险的。

6.1.3麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。

6.1.4界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。

6.1.5对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程可，能发生医疗风险的。

6.1.6对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较重以及治疗效果难以准确判断的。

6.1.7对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。

6.1.8对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。

6.1.9对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。

6.1.10因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能选成风险的。

6.1.11对患方认为服务态度不好、使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。

6.2医疗保健风险预警程序

对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗保健风险管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗保健风险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊部（门诊科室）或医务科（病房科室）备案，必要时报分管院长。对因医疗保健风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报门诊部（门诊科室）或医务科（病房科室）。

6.3医疗保健风险预警通告

对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗保健质量与安全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发出预警信号。

6.4医疗保健风险预警处理

对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。

对可能发生难以控制的医疗风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。

医院医疗保健风险管理方案：x县人民医院医疗文书书写质量

各科室:

为了减少医疗争议中因病历书写不规范而引起的医疗纠纷，提高医疗文书书写质量，特制定本方案。

1、认真执行《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》以及省卫生厅下发的《病历扣分标准》之规定。

2、病历文书的书写所有项目必须填写齐全。

3、书写内容要求:⑴客观、真实、准确、及时、完整。⑵文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点正确。⑶书写过程中出现错误的，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医生在审查修改下级医务人员书写的病历时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。上级医生及带教老师修改错字每页不超过二个，错句不超过一句。

4、认真执行首诊医师负责制、管床医师及上级医生查房制度。

⑴新入院病人的入院记录应当于入院后24小时内完成。

⑵首次病程记录由具有执业助理医师以上资格的医师书写，不允许进修、实习医生代写。并在患者入院8小时内完成。

⑶上级医师查房记录:时间记录要具体到分钟，一般病人须在24小时内完成，急诊8小时内完成，重危病人科主任要随请随到。上级医师查房内容包括:上级医师的姓名、专业技术职务、病史特点、诊断与鉴别诊断、治疗原则，对预后的判断，上级医师签名不得由他人代签，以示负责。

⑷新入院患者的病程记录，连续三天，每天记录一次;对病危患者应当根据病情变化随时记录，每班至少一次;记录时间具体到分钟;对病重患者至少每天记录一次;病情稳定后3天记录一次;对病情稳定慢性患者，至少5天记录一次;住院时间较长的病人，由经治医师每月作阶段小结;会诊、交接班、转出、转入均应有记录。病危的病人，病程记录中应有与家属谈话记录，并有家属签名。

⑸死亡病人要有死亡抢救记录及死亡讨论。死亡讨论在七天内完成。

⑹住院3天以上，对确诊困难或疗效不确切病例，应有疑难病例讨论记录。

5、凡手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗前，经治医生向患者告知拟施手术、麻醉及特殊检查和特殊治疗的相关情况，由患者本人签署“知情同意”字样。患者本人失去行为能力或不具有行为能力时，可由近亲属签名。患者因特殊情况无法签字时，应填写受权委托书，由被委托人签名。

6、凡是手术病人，必须实行手术分级管理，一类手术必须书写术前小结(除小清创外)、手术同意书、手术记录单;二类及二类以上手术要有术前讨论、手术同意术、手术记录单。有可能影响生育能力的手术、重大疑难手术、危险性较大的手术、破坏性手术、新开展的手术，要执行手术报批制度。术前必须完成相关检查，如:血液分析、电解质、血糖、肝功能、肾功能、心电图、血凝等。

7、手术记录应由手术者书写，应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名。

8、手术后三天内必须有上级医师查房记录。

9、凡每次输血或血浆治疗前，必须填写输血同意书，并由患者本人签名，如患者本人失去行为能力或不具有行为能力时，可由近亲属签名。

10、麻醉科医生须按有关规定完成麻醉术前访视、术后24小时随访，记录要真实、完整，字迹要清晰。

11、凡在本院住院的病人必须按规定进行相 关检查，病人拒查者，必须在病程记录中说明原因、后果，由病人签名，因病情需要而又未查者，缺一项或病人拒查未记录未签名扣5分，由此引发的医疗纠纷、医疗事故所造成的损失全部由当事人负责。

12、凡出现以下情况者，均按丙等病历处理:

(1)、评分≤74.9分为丙级;

(2)、有一处涂、刮、粘、贴、擦者;

(3)、缺住院病案首页者;

(4)、缺出院记录或死亡记录者;

(5)、缺住院志者;

(6)、缺首次病程记录者;

(7)、缺上级医师首次查房记录者;

(8)、缺转科记录者;

(9)、缺抢救记录者;

(10)、缺术后首次病程记录者;

(11)、缺死亡病例讨论记录者;

(12)、缺术前小结或者术前讨论记录或未按手术规则书写术前小结及术前讨论者;

(13)、缺输血同意书或未按规定签字者;

(14)、缺手术同意书或未按规定签字者;

(15)、缺麻醉同意书或未按规定签字者;

(16)、缺麻醉记录单者;

(17)、缺手术记录者;

(18)、缺手术护理记录者或器械数目不符者;

(19)、缺病检报告单或手术标本不按规定送病检者;

(20)、缺特殊检查、治疗知情同意书或未按规定签字者;

(21)、缺临时医嘱单者;

(22)、缺长期医嘱单者;

(23)、缺体温单、首次护理记录单、护理记录单者;

(24)、缺新生儿记录单或产妇拇指印、新生儿足印者等;

(25)、不经病人或家属签字同意，切除所备手术之外的组织或器官者;

(26)、住院病历中五大常规检查全缺者;

(27)、未认真履行告知义务或违反诊疗程序，引起医疗纠纷者;

(28)、缺首次护理记录单或未按规定签字者。

12、以下情况按乙等病历处理:

(1)、凡评分74.9

(2)、传染病漏报者;

(3)、缺主诉者;

(4)、缺现病史者;

(5)、缺体检者或体检漏阳性体征而造成误诊者;

(6)、住院志缺病史小结者;

(7)、住院志未按时完成者;

(8)、首次病程记录不及时者;

(9)、日常病程记录缺三次者;

(10)、术后未及时书写病程记录者;

(11)、手术记录由其他医师(除术者、第一)代写者;

(12)、未按时完成手术记录者;

(13)、缺阶段小结者;

(14)、不具备相应资格的进修、实习学员书写相关记录者;

(15)、手术同意书增加条款处患者未签字者;

(16)、知情同意书使用不当，与告知内容不符者;

(17)、缺输血及抗生素分级使用审批单者;

(18)、医嘱单未使用药品通用名者;

(19)、凡进手术室做手术缺授权委托书者;

(20)、告病危缺与家属谈话记录及家属签名者;

(21)、三日内未完成五大常规检查者。

13、扣5分的项目

(1)、出院记录24小时内未完成

(2)、死亡记录24小时内未完成

(3)、出院或死亡记录无本院经治医师签名或冠签。

(4)、缺既往史者

(5)、缺个人史者

(6)、缺婚育史者

(7)、缺月经史者

(8)、缺家族史者

(9)、病史记录无陈述者签字或陈述者与签名不符者

(10)、体检缺专科情况者

(11)、抢救记录、未在6小时内完成者

(12)、缺上级医师首次之外的查房记录者

(13)、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查者

(14)、手术病人缺手术前一天的记录者

(15)、辅检阳性结果缺分析、记录、处理及复查者

(16)、更改医嘱，病程记录中无更改理由记录者

14、扣3分的项目

(1)、主诉与现病史不符者

(2)、住院志缺初步诊断者

(3)、住院志缺住院医师签名者

(4)、危重病人及日常病程记录未按时间要求书写，缺一次者及术后连续三天记录每缺一次者。

(5)、日常病程记录缺出院前一天病程记录者

(6)、手术特殊医用材料标识未标明者

(7)、手术记录无手术者签名者

(8)、麻醉记录单和麻醉记录填写不全每项

(9)、疑难病例讨论不及时者

(10)、死亡病例讨论不及时者

(11)、会诊未在病程记录中记录者

(12)、阶段小结未按要求书写、描述不准确或漏项每处

(13)、转科记录未按时完成或未按要求记录者

(14)、缺交接班记录者或交接班记录未按要求书写者

(15)、手术护理记录单漏填或错填每处

15、扣2分的项目

(1)、现病史缺项每处

(2)、门诊资料项目中主要检查项目、检查医院、检查日期及结果缺一处者

(3)、病情变化和治疗措施改变时未记录者

(4)、日常病程记录重点不突出者

(5)、交接班记录未按时完成者

(6)、知情同意书未按要求填写，缺项每处

16、扣1分的项目

(1)、使用中文医学术语一处不符要求者

(2)、出院记录内容缺一项

(3)、死亡记录内容缺一项

(4)、主诉不精炼或不完整者

(5)、现病史描述不准确每处

(6)、家族史记录不全每处

(7)、体检缺项或遗漏主要体征每处

(8)、住院志初步诊断不完整者

(9)、首次病程录缺内容每一项

(10)、日常病程记录上级医师无冠名每处

(11)、日常病程记录书写不完整每处

(12)、术前小结未按要求书写或内容缺陷每处

(13)、术前小结无医师签名者

(14)、术 前讨论未按要求书写或内容缺陷每处

(15)、术前讨论无医师签名者

(16)、手术经过和客观所见内容不全每处

(17)、疑难病例讨论未按要求记录每处

(18)、急会诊时间未记录到分钟者

(19)、交接班记录描述不准确或漏项每处

17、扣0.5分的项目

(1)、上级医师72小时以内修改病历缺陷，并注明共修改多少处，签全名，修改不及时、未签全名、签名不能辨认者，以每处计算。

(2)、病历未按规定标注页码，每空一项者

(3)、病案首页空一项或填错一项

(4)、住院志一般项目填写不全每处

(5)、体检描述不准确每处

(6)、住院志住院医师签名不能辨认者

(7)、上级医师日常查房记录不全每处

(8)、手术记录缺项每处

(9)、会诊单缺项每处

(10)、医嘱内容不规范，不清楚每处

(11)、医嘱和签名不能辨认每处

18、扣0.1分的项目

辅助检查申请报告单一般项目填写缺一处者。

19、凡出现以下情况，按每项10元罚款:

⑴、病历中缺少五大常规者每项(孕妇不行胸透检查，7岁以下儿童要求必备血、尿、粪三大常规)。

⑵、对辅检结果未作记载和分析者;阳性结果缺治疗后复查者。

(3)、住院48小时以上病历中无故缺血、尿、粪等常规化验结果者。

(4)、非本科或本专业疾患而不请相关科室会诊者。

(5)、上级医师查房记录无上级医师签名者。

(6)、麻醉记录单缺麻醉师签名、缺苏醒评估、缺麻醉随访、缺术后交接记录及签名。

(7)、住院志缺审阅医师签名者。

(8)、手术前未完成相关检查每项。

(9)、手术通知单未按规定签发而行手术者，麻醉科及手术通知科室同时处罚。

(10)、医技科室各种报告单必须填写准确、完整，符合质量要求，填写不符合要求，漏填或错填每张扣10元。

(11)、医嘱未执行，未签名或特殊治疗、护理措施无落实记录者;

(12)、未按护理级别正确使用护理记录单者。

20、门(急)诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成，未完成者扣款10元。对收入观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。病情危重而病人及家属又拒绝住院治疗者，必须由病人及家属在门诊工作日志及门诊病历上签字，保存备查，未记录发现一次从当月工资中扣款20元，因未写门诊病历而引起的医疗纠纷，按《zz县人民医院医疗纠纷处理办法》及相关规定处罚。

21、凡手术病人，包括:口腔科、皮肤科等术前必须书写手术同意书或特殊治疗同意书，由病人

本人签名(由各科妥善保管以备查)。违犯者处罚同11条。

22、认真执行《处方管理办法》:医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方项目填写完整、规范;药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;输液必须分组开，并注明输液滴数;药名书写须字迹清晰，易于辨认;如有更改，更改处须有医师签名;特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名;内容完整;包括药品、剂型、规格、剂量、用法;医师、药司签名须签全名。不合格处方(医保处方、新农合处方第二联不清晰者也视为不合格处方)，每张扣2元。

23、医疗各种申请单必须填写准确、完整，符合质量要求，填写不符合要求，漏填或错填每张扣2元。

24、凡属我院医保或农合对象的医疗文书有关要求，按医保或农合有关规定执行。

25、药师调剂处方时违背“四查十对”、不能正确书写药袋、丢失处方者等，每张处方扣5元。

凡是不执行本方案，违犯以上条例，出现丙等病历者，从浮动工资中按200元/份扣款到科室;出现护理丙等病历，按每份50元扣款到科室;出现乙等病历者，从浮动工资中按20元/份扣款到科室;运行病历未在规定时间完成或缺大项者，扣款50元/份。凡丙级病历限期10天内整改完善，若逾期拒绝整改者，继续按丙等病历处罚，并停班整改，直至完善为止。

医院医疗保健风险管理方案：医院医疗质量

医院医疗质量管理方案

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：

医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量尽快达到国家二级甲等医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。

各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、强调执行以“十八项医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查

⑴首诊负责制度；⑵病历书写制度及规范；⑶危急重症抢救制度；⑷三级医师负责制；⑸查房制度；⑹术前讨论及手术审批制度；⑺医嘱制度；⑻会诊制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑难病例及死亡病例讨论制度；⑾医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度；⑿传染病登记及报告制度；⒀业务学习制度；⒁查对制度等医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜间查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每周对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检

查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、建立医疗质量管理奖励基金。

制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、年度考核、劳动聘用等挂钩，实行医疗质量单项否决

医务科

医院医疗保健风险管理方案：平南医院医疗信息管理系统应急方案

医院医疗信息管理系统应急方案

1总则

1.1适用范围与目的:本应急方案适用于某一个或多个部门的信息系统因故障不能正常使用，甚至全院整个系统崩溃。对于某工作站点故障，一般采用备用机器的办法，不启动应急方案。目的是对外保证病人的正常就医，对内帐务不错，秩序不乱，业务不停，措施有效。

1.2应急方案制定原则:

1)重点部门原则。重点部门、关键业务必须得到重点保护，制定应急方案时，应合理安排人力资源、设备资源。

2)重点设备原则。对一些牵涉面较大的设备(如主服务器、主交换机、磁盘阵列等)必须得到重点保护，应该使用双份。

3)风险优先原则。根据风险评估情况，对有可能造成损失的系统，优先制定应急方案，并在发生问题时优先启动、优先恢复。

4)完整性原则。应急方案是一个系统工程，它包含了预防防范性、应急处理措施、触发条件、启动、恢复措施等。在制定应急方案的同时，必须考虑到成本及可能遇到的风险(其中包括医院信誉、社会影响等风险)，达到较好的性价比。

5)有效性原则。必须保证应急措施的切实有效。

6)可操作性原则。应急方案涉及到日常工作的各个部门，具体的应急措施要简单、准确。

7)可恢复性原则。待故障排除或系统恢复后，对于启动应急措施后至恢复前的数据应该能够得到恢复，并与前后数据保持一致。

影响级别 影响 性质 评估标准

4 灾难性 造成全院系统崩溃、数据丢失等灾难性的影响。

3 较严重 严重影响病人正常就医，造成病人或医务人员极大不便。

2 严重 对医院正常工作和病人就医有一定影响，但损失不大。

1 可承受 受影响程度很小，可以接受。

信息系统故障风险等级划分:根据信息系统故障可能对医院运行造成影响的严重性，将信息系统故障风险分为一下几级:

2组织体系

2.1领导机构

1)应急领导小组:

组长:分管副院长，副组长:信息中心主任;

成员:信息中心员工及护理部主任、医务科主任、门办主任、医保办主任、检验科主任、放射科主任、药剂科主任等。

2)职责:听取有关事态发生发展的情况汇报，对处置突发事件提出决策性意见和具体工作方针;根据事态发展，及时调整各有关工作机构的工作任务。

2.2办事机构

信息中心为医院信息系统应急管理办事机构。发生信息系统故障时，及时做出判断，协调软件开发商与设备供应商。负责应急计划的实施，及时向领导小组汇报并与技术小组沟通。对于灾难性的问题，及时向领导小组汇报并建议是否启动相应的应急计划。对于某区域或部门级的故障，及时给予指导，并建议是否启动应急计划。对于某部门内出现故障，由部门负责人启动应急计划，事后备案。

3运行机制

为了应对信息系统突发事件，信息中心下设督查组、技术组、应急组三组。其结构如下，具体见图3.1。

领导小组

监督小组

应急小组

技术小组

业务部门

图3.1

3.1督察组组长:分管信息副院长，成员:信息中心主任。主要职责:负责检查各部门应急准备工作，检查应急启动后的落实情况和评估效果，并督促修订应急方案。

3.2技术组组长:信息中心副主任成员:信息中心各工作人员发生问题时，及时做出判断，协调软件开发商与设备供应商。对于灾难性的问题，及时向领导小组汇报并建议是否启动相应的应急计划。对于某区域或部门级的故障，及时给予指导，并建议是否启动应急计划。

3.3应急组组长:信息中心副主任成员:信息中心各工作人员主要职责:负责对应急计划的实施，及时向领导小组汇报并与技术小组沟通。对于某部门内出现故障，由部门负责人启动应急计划，事后备案。

4各系统应急方案

4.1主服务器、主交换机:责任部门:计算机中心，风险等级:4级(灾难性)。

1)设备:

现状:双服务器，双工。his、lis系统主服务器采用两台ibm3850m5高性能pc服务器和一套ibm ds5020磁盘阵列柜构成双机热备模式高可用性系统(单机配置8个cpu，64gb内存，3tb存储容量)，并在此硬件平台上实现两个oracle 11g rac数据库配置和运行(实现两个oracle 11g数据库物理和逻辑上的独立性)。pacs、ris系统主服务器采用两台ibm3850m5高性能pc服务器和一套ibm ds5020磁盘阵列柜(单机配置4个cpu，64gb内存，8tb存储容量)组成双机热备模式高可用性系统、远程实时备份系统采用二台ibm *3650m2服务器和一台ibm ds3400阵列柜作为系统主机，每天实时复制业务数据。核心交换机选用了华三公司的75系列三层交换机。目前配置了1台h3c7506交换机、1台h3c7503交换机，提供384gbps背板交换容量，24个光口，24个电口，6个扩展槽)三层交换机，2台核心交换机之间采用shrp协议实现互为热备份和负载均衡，每台交换机都配置了冗余电源、双引擎，以及n 1的接口模块，增加了网络的可靠性。电源:2台powerware 6kva 2小时ups，互为备份。

2) 应急计划:①日常灾备:在备用服务器上安装与主服务器相同的运行环境，保持同步。定期检查ups使用情况，保证供电正常。防病毒软件(正版)。备用交换机。每日检查服务器、ups运行使用情况，保证发生一台服务器故障后，另一台能够切换。②供电故障。启动ups供电。③服务器硬件故障。启用备用服务器，保证以下关键业务的正常运行:门急诊挂号收费、药房发药、住院结算、病区医生站、病区护士站、病区药房、门诊医生站。④计算机病毒引起系统崩溃。查、杀每个工作站病毒，启用备用服务器，关闭大量查询统计的业务，保证以下关键业务的正常运行:门急诊挂号收费、药房发药、住院结算、病区医生站、病区护士站、病区药房、门诊医生站。 ⑤主交换机故障。用普通交换机替代，保证关键业务。⑦20分钟内不能解决，门诊收费启用门诊挂号收费应急系统。白天1小时内、晚上6小时不能解决，上报领导小组，建议全院各部门启用应急方案。

4.2数据安全:责任部门:计算机中心，风险等级:4级(灾难性)。

1)现状:二台ibm *3650m2服务器和一台ibm ds3400阵列柜作为系统主机的硬件平台构成高可用双机热备份系统。备份策略为:veritas备份服务器对his数据每天全备份1次，归档日志每天备份一次，可恢复两周以内的数据，每周对归档数据恢复两次，以保证

备份数据正确。其它数据每天全备份1次。

2)应急计划: ①磁盘阵列硬盘故障。更换热插拔硬盘。②整个磁盘阵列故障。用普通交换机替代，保证关键业务。③数据丢失。从备份硬盘或磁带机中恢复最近的备份数据。组织人员补充备份数据之后至当前的丢失数据。(如果医保数据，可以从医保前置机或医保中心取得。)

4.3数据库系统:共计有:his、lis、emr系统，pacs、ris系统，财务、病案等。责任部门:信息中心，风险等级:4级(灾难性)。1)应急计划:启用手工替换;诊间启用脱机处理模式。

2)修复方案:将数据从备份服务器重建数据库，会造成当日数据丢失。

4.4网络系统

现状:h3c75系统核心交换机，h3c51系列汇聚交换机，h3c31系列接入交换机，骨干光纤线路备用2根12芯单模光纤，骨干交换机到汇聚交换机线路1根4芯单模光纤备用1根六类双绞线。

2)核心交换机故障:责任部门:信息中心，风险等级:4级(灾难性)。

应急计划:建立网络双机冗余，启用备用网络交换机。若双机均发生故障，应急方案只能启用手工替换;诊间启用脱机处理模式。

3)汇聚、接入交换机及接入线路故障:责任部门:信息中心，风险等级:3级(较严重)。

应急计划:启用备用网络交换机、启用备用线路。

4.5软件系统与终端电脑

1)设备型号:hp/dell/联想商用机

2)应急计划:终端电脑属于1级故障，仅影响本电脑，更换备用电脑;操作系统软件故障属于2级故障，恢复历史镜像，如不能修复更换备用电脑。

4.6设备环境:责任部门:计算机中心，风险等级:3级(严重)。

1)设备:中心机房有山特在线ups 6kva * 2，2小时在线;备份网络机房有山特在线ups 4.2kva * 2，2小时在线。

2)ups故障:应急计划:切换到市电，更换故障设备。

4.7备份系统:责任部门:信息中心，风险等级:3级(严重)。

应急计划:更换故障设备。

5部门应急预案

5.1门诊挂号收费:

责任部门:门诊收费处，风险等级:3级(较严重)。

1)现状:当联结主服务器出现故障时，启动备份服务器，各工作站把网络切换至备份务器上即可。当his主备服务器都出现问题时，可启动应急服务器，各工作站把网络切换至应急务器上即可，可提供划价，但只能开手工发票。

2)应急准备:手工发票、复写纸、笔、算盘、计算器等记帐用品，检查化验收费价目表。保证应急服务器工作站每日更新一次数据字典，每周测试应急服务器，保证应急时能够启动。应急计划:网络、服务器故障时，启用门诊挂号收费应急系统;系统瘫痪时手工划价记帐。

5.2门诊药房(中、西、急诊):

责任部门:门诊药房，风险等级:2级(严重)。

现状:收费后确认发药及退药确认。

应急计划:凭处方或发票发药。待系统恢复正常后，确认发药以减库存。

5.3药库(中、西):

责任部门:药库，风险等级:2级(严重)。

应急计划:先用手工记帐，把药品分发至药房，保证药房的供应。待系统恢复，再补发放。对于调价，直接通知门诊收费处。

5.4门诊医生站:

责任部门:门办，风险等级:3级(较严重)。

1)应急准备:手工处方及各类检查单、门诊日志表。

2)应急计划:手工处理。

5.5门诊叫号:

责任部门:门诊护士，风险等级:2级(严重)。

应急计划:人工叫号。

5.6医技管理系统:

责任部门:各医技部门，风险等级:2级(严重)。

1)应急准备:医技记帐单。各自医技项目单价表。

应急计划:手工登记、划价。对于住院病人，及时把划价单送住院收费处。

5.7lis系统:

责任部门:检验科，风险等级:3级(较严重)。

1)现状:lis系统单独备份服务器。必要时可以脱离医院主服务器工作。

2)应急准备:化验收费价目。定期检修ups。手工化验报告单。

3)应急计划:服务器故障时，存在各检验仪器的工作站上，改集中打印。

为到每个站点打印报告单。然后送到门诊、病房;系统瘫痪。各仪器独自工作，人工抄写报告单。待系统恢复后，再人工输入。

5.8pacs、b超图像系统:

责任部门:放射科、b超室，风险等级:3级(较严重)。

1)现状:b超图像系统有独立的服务器。且每台b超各配有工作站，可以单机操作。

2)应急准备:手工报告单。

3)应急计划:网络、服务器故障。单机操作，保存图象和报告，但不能打印，要手工报告单;系统瘫痪。手工出报告单，但无图象。

5.9门办管理系统:

责任部门:门诊办公室，风险等级:1级(可承受)。现状:门办系统主要用于统计和查询工作量。 待系统恢复即可。

5.10住院收费:

责任部门:住院收费处，风险等级:3级(较严重)。

现状:当联结主服务器出现故障时，启动备份服务器，各工作站把网络切换至备份务器上即可。

应急准备:笔、预缴款收据。保证应急服务器工作站每日更新一次数据字典，每周测试应急服务器，保证应急时能够启动。

应急计划:网络、服务器故障时启用应急系统;系统瘫痪时手工开预缴款收据，手工办理入院手续。对于出院病人，记录通讯地址，先出院。待系统恢复再补办。

5.11住院药房:

责任部门:住院药房，风险等级:3级(较严重)。

1)应急准备:记帐单。

2)应急计划:先发药，再到住院处记帐或系统恢复后记帐。

5.12住院护士站、住院医生站:

责任部门:住院护士，风险等级:3级(较严重)。

1)应急准备:医嘱单、化验单、手术单等。

应急计划: 手工处理。开临时医嘱先取药。

5.13手术、麻醉管理系统:

责任部门:手术室、麻醉科，风险等级:3级(较严重)。

应急计划: 手工处理。

所发生费用直接在住院处记帐。

5.14血库管理系统:

责任部门:血库，风险等级:2级(严重)。

1)应急准备:记帐单，项目单价表。

2)应急计划:手工登记、划价。及时把划价单送住院收费处。

5.15院长查询系统:

责任部门:院领导，风险等级:1级(可承受)。

现状:待系统恢复即可。

5.16病案统计系统:

责任部门:病案统计室，风险等级:1级(可承受)。

医院医疗保健风险管理方案：n医院医疗缺陷

第二医院医疗缺陷管理方案

为提高医疗质量，规范医疗行为，坚持“以病人为中心，质量第一”的思想，防范和杜绝医疗差错和事故，制定本方案:

一、成立医院医疗缺陷管理委员会

主任:z

副组长:z

成员:z

任务:医疗缺陷委员会进行分工，由业务副院长管理全面工作，医务科主任负责医疗质量，护理部主任负责护理质量，大科主任负责大科，其他成员负责相关各科事宜，全体成员各司其职又协同开展工作，使其各方面的工作都有专人负责，各成员间密切配合，尽可能不遗漏任何环节的管理，使我院的医疗缺陷管理工作更趋完善。

下设医疗缺陷管理办公室，办公室设在质控科:

成员:质控科、医务科相关工作人员

任务:负责医疗缺陷管理日常工作。

二、明确指导思想，制定工作原则

规范和完善医疗的每个环节，不断改进工作，坚持“以病人为中心，质量第一”是我们的工作原则。医院将过去的事后管理变为事前预防，将管理关口提前，抓好基础环节质量，落实质量责任制，落实16项核心制度，医院将从人员的准入、岗前培训、岗位培训，转岗培训、门(急)诊、住院、手术、会诊、抢救、辅助检查、院感、输血规范操作等入手，减少医疗缺陷。

三、实施方案

1、严把人员准入制，凡未在我院注册的医师、护士不能单独执业。并保证我院的医疗活动在上级行政机关核准的范围内。

2、教育医务人员树立“救死扶伤，忠于职守，爱岗敬业，满腔热情，开拓进取，精益求精，乐于奉献，依法行医，文明行医”。医院向社会承诺了全程优质服务，各科规范了服务流程。执行住院医师规范化培训制度。

3、强化“三基”培训，严格“三严”标准。以学术讲座，专题讨论会，技术操作示教，短期或长期培训，请进来、送出去，刊授，远程教育，岗前培训，转岗培训，岗位培训等方式进行“三基”培训。

3、完善各项规章制度，规范病历书写，基本操作。医院出台了《预防医疗事故预案》，《科室医疗事故处理程序》，《三级医师查房制》，《会诊制度》，《医嘱制度》，《抢救工作制度》，《门诊工作制度》，《三查七对制度》，《值班、交接班制度》，《病历书写制度》，《内部管理办法》等规章制度。

4、建立新技术准入制，规范院内开展新技术、新项目，实行手术分级管理，保证手术质量。实行抗感染药物分级管理，严格掌握抗感染药物使用指征。

5、具体要求医嘱下达全面准确，规范标准，层次分明，医嘱执行及时准确，三查七对。病历书写和记录及时，完整，真实，准确，归档及时。强调三级医师查房制，上级医师对下级医师在诊断、病情和资料的综合分析、治疗方案制定和调整负责并落实。重视会诊质量、疑难、危重、手术、急诊的讨论，掌握讨论时机、讨论形式、内容和解决问题的效果。在诊断、处置方案、医疗费用、预后等方面，全面、准确、以通俗的语言告知病人及家属履行签字手续。在医嘱的执行、治疗处置、药品准备、发放过程中做到准确无误。重视标本采集，标本的标识，标本交接等环节。合理配置值班人员，值班人员不得擅离岗位。在交接班中，重点突出，重要病情仔细交班，内容全面，有的放矢，重危病人口头、书面、床旁交班。明确科室与科室间，医疗与护理，临床与医技科室的标本交接，临床和医技、辅助科室在检查申请、预约、检查结果的回报，特殊处置(手术、麻醉)中临床科室和执行科室之间关于病人交接、病历资料交接等方面的职责，加强急诊科建设，强调院前急救，人员安排合理。

6、抓好医院内感染管理工作，严格按照卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》管理。避免因医院内的感染增加病人的住院天数和经济负担。

7、定期检查各种医疗设备，正确使用保持设备的完好率，使其更好的服务于临床。

8、建立完整的监督机制，如院长查房制、质控查房制、病历考评标准、职工考评、院感抽查，医务科、护理部到各临床科室抽查规范操作和规范服务的情况，严把“诊断、治疗、手术、急危重症抢救关”等重点环节。

9、通过狠抓强化医疗服务、基础质量、环节质量、终末质量、急诊急救、院感质量及各种相关科室的职责，做到常规工作程序化，日常管理制度化，各项要求标准化，技术操作规范化，监督检查日常化，确保医疗安全。

四、医疗缺陷的处理

认真对待已发生的医疗缺陷，严格报告制，按照“事实经过不查清不放过，经验教训不总结不放过，当事人不认真处理不放过”的原则进行严肃处理，切实吸取经验教训。

发生医疗事故争议后，认真做好解释说明工作，避免引发新的医患冲突。对于病人投诉的问题，做必要的核实，问题重大，矛盾突出时，做好调查工作。确属由于医方原因引发的病人投诉事件，立即按程序报告，采取必要措施，妥善处理，记录在案，消除医疗事故隐患和减轻伤害后果。提高质量，加强内部管理。警惕因小的疏漏而引发医疗纠纷，甚至差错事故。

待医疗纠纷处理完毕后，一般纠纷，按《射洪县人民医院内部管理办法》和《射洪县人民医院医疗安全管理及责任追究办法(____年)》执行;重大医疗纠纷或赔付纠纷，将纳入医疗缺陷医院内部处理程序，明确医疗缺陷性质和责任，应总结的经验教训，以及承担的赔付费用。并公示医院缺陷委员会讨论结论，将缺陷结论存入个人技术档案。