| 制度目标 | 防止乱用抗生素，保护病人安全，让用药更合理，减少副作用，控制预防性用药。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 院感委员会领导，质管科和院感科干活，质管科管审批登记，每月检查，结果算进考核。 | ||
| 核心条款 | 有样必采，先送检再用药；一线药优先，二线要主治以上批，三线要层层审批。 | ||
| 执行要求 | 用三线药前必须填单子，科主任签字，分管院长或质管科批；用七天就得重办手续；质管科每月查登记本，不按规矩就扣分。 | ||
1、抗菌药物的分级使用管理是由医疗感染管理委员会领导，质管、院感职能部门具体负责实施的。
2、抗菌药物的使用必须严格掌握适应症和禁忌症，减少毒副反应，减少预防性抗菌药物的使用。严格控制缺乏指征抗菌药物的使用，坚决制止滥用抗菌药物。积极开展并规范围术期用药。
3、必须贯彻有样必采的原则，药敏结果未报告前或病情不允许情况下，可根据临床经验用药。用抗菌药前采样(可多次)送培养和药敏，待药敏报告后再调整。
4、遵循分线用药原则，根据病情应用抗菌药物，提倡应用第一线药物，控制第二线药物，严格控制第三线药物的使用。
| 制度目标 | 管住麻药和精神药，不让乱进货、乱存放、乱开方，保证每一步都合法合规。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 药剂科负责采购验收，保管员管保险柜和专库，医生开方要资格，药师审核发药。 | ||
| 核心条款 | 必须从指定批发商买药，双人验收，专柜双锁存，专用处方限量开，帐货票三对齐。 | ||
| 执行要求 | 购进时查资质留档案，验收看标识记清楚，储存分三类管牢，处方保存三年，出事马上报部门。 | ||
1、为强化特殊管理药品的管理，有效地控制特殊管理药品的进、存、使用行为，确保合法，根据《药品管理法》及《麻醉药品和精神药品管理条例》等法律、法规，制定本制度。
2、本制度所称特殊管理药品，是指麻醉药品、第一类精神药品和第二类精神药品。村卫生室(所)、个体医疗机构严禁使用麻醉药品和第一类精神药品，经有关部门批准可以使用第二类精神药品。
3、特殊管理药品必须从指定的有经营资格的药品批发企业购进。麻醉药品和第一类精神药品凭印签卡购进。
4、应审核特殊管理药品供货单位的合法资质，并索取相关证明资料，建立档案。
5、特殊管理药品应由双人验收至最小包装，验收合格后，做好验收记录。药品包装的标签或说明书上必须印有规定的标识，验收时必须检查其特定标识。
| 制度目标 | 防止买错氧气，保证医院用的氧气安全合格，不出事。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 药剂科负责买，设备科配合验，验收员每瓶都得看标签和合格证。 | ||
| 核心条款 | 只从有资质的厂进货，每瓶都要验，票账货必须对得上，不合格就拒收。 | ||
| 执行要求 | 验收当天做记录，3天内入库，票据保存三年以上，药剂科每月查一次记录，院长抽查。 | ||
第三医院医用氧气购进、验收管理制度
1.购进医用氧气必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《气瓶安全监察规程》、《医用氧气》有关规定。
2.购进医用氧气应以质量为前提，从具有合法资格的供货单位进货。
3.购进医用氧气时，必须严格审核供货单位销售人员的资质，建立供货单位档案。
4.购进医用氧气，必须建立并执行进货检查验收制度，验收人员要逐瓶验明氧气规格、标签、说明书、合格证明和其他标识;不符合规定要求的，不得购进。
5.购进医用氧气应有合法票据，并对照实物，依据原始票据建立购进记录，做到票、帐、货相符。购进记录应载明供货单位、购入数量、购货价格、购货日期、生产企业、产品名称、剂型、规格、批准文号、生产批号、有效期等内容，票据和购进记录保存至超过有效期一年，但不得少于三年。
6.对验收过程中发现的质量不合格或可疑的，不得自行使用或作退、换货处理。
| 制度目标 | 让医生把病情、治疗办法、风险讲清楚。防止讲错话惹麻烦。签字留证据，保护病人也保护医生。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 医生负责讲清楚。护士提醒签字。科主任盯特殊手术。医务科管紧急情况。院长批没法联系家属的抢救。 | ||
| 核心条款 | 必须讲病情、治疗、风险。签字才做手术或有创操作。讲不清就写病历里。拒绝签字要找人见证。 | ||
| 执行要求 | 入院三天内必须谈一次。手术前得签同意书。口头讲完要补书面。病历里每回讲啥都要记。没签字不能干有创操作。紧急抢救除外，但得马上补报。 | ||
中医院患者知情同意管理制度
根据《医疗事故处理条例》的有关规定，医师在诊疗过程中要对患者履行必要的告知义务，特制定本院有关知情同意的管理制度。
一、告知的基本事项
1、告知原则
医务人员在医疗服务中有义务将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者。涉及的内容需要患者签字的，患者应当签署《患者知情同意书》。
医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险告知应力求全面而准确，避免因严重告知不当而导致医疗纠纷。
2、被告知对象
(1)对18岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的法定监护人。
(2)对神志清楚的18岁以上的患者，可以直接告诉患者本人。也可以告知患者委托的被告知人，但必须有患者本人签署的《委托书》。
| 制度目标 | 让闲置医疗设备动起来，避免浪费，提高使用率，帮医院省点钱。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 设备科负责登记审核；财务科管钱和账；科室报闲置；院领导批大额调剂。 | ||
| 核心条款 | 停用超一年可调；利用率低于20%能调；淘汰报废设备不能调；家用设备严审；就近调剂；估价要合理，签协议。 | ||
| 执行要求 | 先封存保管好设备；再评估协商定价；签完协议马上办财务手续；收入专款专用；设备科每月查一次执行情况；发现私吞收入立刻处理。 | ||
医院医疗设备调剂管理制度(二)
凡符合下列条件之一者可以调剂处理:
1、累计停用一年以上的闲置设备。属于备用、维修、技术改造、特种储备和抢险救灾的设备除外。
2、因工作变更不再使用的设备:技术指标下降，但未达到报废标准尚能降级使用的仪器设备;重复购置的同种仪器设备，平均利用率在20%以下者。
3、严禁把国家有关部门明文规定不准生产、不许扩散和转让、淘汰的医疗设备或待报废的设备作为装置设备调剂。
4、调剂设备中可供家用者，审批时应严格审批和把关。
5、调剂设备应本着就内就近的原则，尽量避免长途运输，造成不必要的损失。
6、所有调剂设备，包括无偿转让的医疗设备，在估价时，应根据使用期限、技术状况等合理作价，经双方协商并签订协议，按合同执行。
| 制定目的 | 怕实习生乱跑乱动出事，怕写错病历、操作出错伤到病人，怕宿舍不安全丢东西。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 县医院所有实习护士，各科室病房、办公室、宿舍都算。 | ||
| 职责分工 | 护士长管日常纪律，带教老师盯操作，护理部查整体，学生自己守规矩别乱来。 | ||
| 管理要求 | 不准玩手机聊天，操作必须老师带着，病历要写清楚，宿舍十点后不能出门。 | ||
| 监督与检查 | 护士长天天看，护理部不定期查，出事先批评，再严重就停实习，手册填假直接算违规。 | ||
县人民医院实习生守则
一、实习生在本院学习，必须遵守医院各项规章制度和劳动纪律。每天提前30分钟上班，按时下班，不得随意离开工作岗位和到各科串岗，不得玩手机或聊天。
二、实习科室由护理部按实习大纲安排，不得擅自转科，调科和任意延长或缩短实习时间。
三、因病、因事确需休息的，需办理请假手续。一天以内向护士长请假，二天以上向护士长和护理部请假，三天以上向护理部、校教务处请假，一周以上先由护理部签署意见，后由学校签署意见。
四、各科实习结束时，由科室组织出科考试，写好小结，由带教老师和科室负责人签字。实习手册中各项内容需如实填写。
五、积极参加医院、科室安排的政治学习、业务讲座和有关活动。
六、要以良好的医德医风和服务态度对待和关心病人，对病人负责。
| 制定背景 | 怕病人吃药出问题，想盯紧药品反应，不让不良反应漏掉。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院所有卖的药，谁管药谁报反应。 | ||
| 职责分工 | 药剂科收信息填表上报，医务科来判断确认，两个科室一起盯这事。 | ||
| 管理规定 | 新药五年内报所有可疑反应，老药只报严重、少见、没写进说明书的反应。 | ||
| 监督与罚则 | 发现可疑反应马上报药剂科和医务科，药剂科记清楚查明白再填表上报。漏报迟报要被问话，严重时扣分。每月检查记录本，看有没有漏记漏报。 | ||
一、目的：加强医院所经营药品的安全监管严格管理药品不良反应的监测工作，确保患者用药安全、有效。
二、适用范围：本院经营药品不良反应监测和报告的管理。
三、职责：药剂科负责药品的不良反应信息反馈的收集及其报告；医务科负责确认药品不良反应情况和管理。
四、工作内容：
1、药品不良反应的有关概念
（1）药品不良反应是指：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目地无关的或以外的有害反应。
（2）可疑药品不良反应是指：怀疑而未确定的药品不良反应。
（3）新的药品不良反应是指：药品使用说明书或有关文献资料上未收载的不良反应。
（4）严重药品不良反应包括：
①因服用药品引起死亡的。
②因服用药品引起致癌、致畸的。
③因服用药品损害了重要的生命器官而威胁生命或丧失生活能力的。
| 制度目标 | 防止买错氧气，保证医院用的氧气安全合格，不出事。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 药剂科负责买，设备科配合验，验收员每瓶都得看标签和合格证。 | ||
| 核心条款 | 只从有资质的厂进货，每瓶都要验，票账货必须对得上，不合格就拒收。 | ||
| 执行要求 | 验收当天做记录，3天内入库，票据保存三年以上，药剂科每月查一次记录，院长抽查。 | ||
第三医院医用氧气购进、验收管理制度
1.购进医用氧气必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《气瓶安全监察规程》、《医用氧气》有关规定。
2.购进医用氧气应以质量为前提，从具有合法资格的供货单位进货。
3.购进医用氧气时，必须严格审核供货单位销售人员的资质，建立供货单位档案。
4.购进医用氧气，必须建立并执行进货检查验收制度，验收人员要逐瓶验明氧气规格、标签、说明书、合格证明和其他标识;不符合规定要求的，不得购进。
5.购进医用氧气应有合法票据，并对照实物，依据原始票据建立购进记录，做到票、帐、货相符。购进记录应载明供货单位、购入数量、购货价格、购货日期、生产企业、产品名称、剂型、规格、批准文号、生产批号、有效期等内容，票据和购进记录保存至超过有效期一年，但不得少于三年。
6.对验收过程中发现的质量不合格或可疑的，不得自行使用或作退、换货处理。
| 制度目标 | 防止氧气出事，保证病人能及时用上氧气，不让氧气瓶丢掉。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 药剂科管氧气和氧气瓶，各科室管自己用的氧气瓶，护士长和科主任做用氧计划。 | ||
| 核心条款 | 氧气是急救药，氧气瓶是固定资产，不能碰油火，不能撞，压力要达标，空瓶换新瓶。 | ||
| 执行要求 | 每周一、五换气，各科室报计划，药剂科定期查瓶数，丢一只赔一千元，发现质量问题马上报药剂科。 | ||
为加强我院医用氧及其氧气瓶的安全管理，避免事故，确保临床急救用氧气的供应，及时、安全，预防氧气瓶的流失，特制定本制度。
一、医用氧气的使用管理规定:
(一)根据《中华人民共和国药品管理法》及其有关规定，医用氧气为急救用药品，由药剂科负责管理。
(二)医用氧气瓶属设备，为我院的固定资产。药剂科对我院医用氧气瓶的安全负责。
(三)医用氧气的质量标准符合《中华人民共和国药典》及相关规定，充装压力为12.5kpa/㎡。在临床使用过程中，若发现质量问题，及时报药剂科妥善处理解决。
(四)各用氧科室，根据情况给予一定数量的氧瓶基数，每周一、五为药剂科供养日，各科室护士长、科主任，作好一周用氧计划，用空氧瓶向药剂科换取医用氧气瓶。
(五)各相关科室对本科室的医用氧的安全负责。
| 制度目标 | 让药品摆得清楚、存得安全、拿得放心，不混放、不串味、不丢药。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 药剂科负责日常检查；库管员管存放；药师管陈列；保管员盯特殊药品。 | ||
| 核心条款 | 药品分剂型、分用途、分温湿度放；处方药非处方药分开；危险药不陈列真品；拆零药留原标签。 | ||
| 执行要求 | 每天交接班时查一次摆放；每月盘点一次库存；药剂科每周巡检；发现乱放当场整改；记录本要天天填。 | ||
第二医院药品陈列、储存、保管管理制度
一.本制度根据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》、《药品经营质量管理规范实施细则》等有关规定制定。
二.本医院在营业场所陈列药品的质量和包装复合药品法律、法规和规章制度。
三.药品按剂型或用途以及储存要求分类陈列和储存，品种与品种之间留足相应间距，防止混药。
1、药品与非药品、内服药与外用药分开存放;易串味的药品、中药材、中药饮片以及危险药品等与其他药品分开存放。
2、根据药品性能特点，将药品分别储存于常温库、阴凉库、电冰箱中。
3、处方药与非处方药分柜摆放，甲类、乙类非处方药分类存放。
4、特殊管理的药品、贵细药品要专库或专柜存放，双人双锁保管，专账记录，账务相符。
5、危险类药品不在营业场所陈列。如必须陈列时，仅陈列代用品或空包装。