x人民医院病案管理制度（优选10篇）

x人民医院病案管理制度

区人民医院病案管理制度

1、住院病案是医院重要的文书档案，同时也是统计信息的重要数据来源，必须设立病案室专门负责全院住院病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。

2、病案归档前必须经专职质控医师审核签字，并由专职电脑录入员将病案首页内容输入电脑。

3、负责出院病案的登记，做好姓名索引卡、疾病索引卡、手术索引卡以及疾病分类icd-10编码工作。

4、负责再入院病案的借阅和为医院医疗、教学、科研提供有关病案资料。

5、病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病案应坚持借阅制度。病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。

6、认真做好病案保管工作。保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

7、对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长(或病案室主任)和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。

x人民医院病案管理制度：某人民医院病案室

某市人民医院病案室管理制度

病案室规章制度

1、在医教管理处领导下工作。

2、工作人员必需坚守岗位，不得随意脱岗，管好病案，防止丢失。

3、严格遵守病案借阅制度，热情接待外来查访人员。不许利用工作之便随意为他人私拿病案。

4、对按规定外借的病案，应定期催还、归档，保管好病案信息资料。

5、对疾病编码要认真仔细，遇到模糊的疾病分类，应阅读病程记录或与临床医生联系，保证疾病码准确，减少误差。

6、定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。

7、严格执行各项规章制度，保守病案的一切秘密，不得随意泄漏。

8、保持病案架清洁、整齐，做到室内通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾。

9、加强业务知识学习，提高病案管理质量。

病案借阅复印制度

1、本院工作人员因医疗、教学、科研等需要借阅病历，填好借阅卡，由科主任签名，请在二周内归还。

2、借阅再次入院病人的病历，需携带本次入院病历的首页，填好借阅卡，科主任签名，限在一周内归还。

3、实习生因教学检查需借用病历，应提供准确住院号，由医教科签字。不得反复抽调、翻阅，限在一周内归还。

4、病历质量检查发现书写错误或书写不完整，需修正或补填的，应在病案室内完成，不得拿出室外。

5、公安、司法部门因办理案件需查阅或复印病历，必须凭单位介绍信、本人身份证，经医教科同意签字后，在病案室内查阅、复印病历。

6、申请复印者为保险机构的，应提供承办人员的有效身份证明，保险合同复印件，患者同意的法定证明材料;患者死亡的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，及患者近亲属同意的法定材料，由医教科同意签字后方可复印。

7、患者复印病历，需出示本人有效身份证;病人家属复印病历，应出示患者、家属的有效身份证及相互间关系的法定证明。填写好病历复印申请单，由医教科签字后方可复印。

8、为死亡患者复印病历，需提供患者死亡证明、近亲属的有效身份证以及患者与近亲属之间关系的法定证明。

9、工作人员不得私自将病案借出院外，一经发现将予以相应处罚。对造成不良后果，由当事人负全部责任。

10、本院人员因工作调离、外出进修、出差等离院时，必须办妥病案归还手续。

11、所借病历必须妥善保管按期归还，不得任意涂改、毁损、丢失。如发生以上情况，视情节轻重处以:

(1)遗失病历，每份扣100元，并设法补回。(2)病案严重毁损，每份罚款50元，并设法补回。(3)对逾期不归还者，每份每日罚款5元。

病案管理制度

1、住院病案由病案室负责保管。

2、病人出院、转院五日内，经各级医师和护士审核、签字、整理完毕，并由科主任签字后，放在规定地点，由病案室人员按时回收归档。

3、各科室应建立病案签收登记本，指定专人负责，与病案室人员做好病案交接工作。

4、科主任、护士长、医疗组长应严格把好病案质量关，指导和监督各级医师按《浙江省病历书写规范》要求书写病历，并定期检查和讲评病案质量。

5、有关科研课题病案的原始资料，必须随原病案交病案室保存，任何科室或个人不得从中抽出擅自保存。

6、病案室应对回收病案进行初查，发现问题及时催补。存在医疗、护理记录缺陷的病历，一律在病案室补全，不得借出病案室。

7、阅病案按借阅制度执行。

8、病案管理人员对病人的医疗情况要保密。

9、编制病案号时应做到准确无误，不得有重号、漏号、错号，书写时要字迹清楚。

10、保持病案库房清洁卫生、适当温度，并按安全制度执行。

x人民医院病案管理制度：市人民医院病历质量监控

某市人民医院病历质量监控管理制度

一、病历质量书写要求:

1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行 油泵复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强 特种泵本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的 赛泰泵阀治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。

5、护理记录由护理部另行制订。

6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

二、病历质量检查奖惩规定

1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《浙江省住院病历质量检查评分标准》(____版)，病历量化考核>;;90分为合格病历，<90分为不合格病历。

2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。

3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。

4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。

x人民医院病案管理制度：x人民医院药品召回

为了加强药品使用安全的管理，按照国家食品药品监督管理局《药品召回管理办法》的有关规定，制定本制度。

药品召回:是指按照规定的程序收回已上市销售的存在安全隐患的药品的行为。本制度针对因质量原因不合格，或其他原因导致不宜临床使用，存在安全隐患的药品召回过程的管理。

一、成立药品召回管理小组

由分管药学部门的院领导及院办公室、药剂科、医务科、护理部、财务科负责人组成，分管院领导负总责，院办公室统一指挥安排，各部门根据具体分工负责，在规定的时间内完成药品的召回工作。

各部门职责:

1、院办公室负责药品召回指令的批准及药品召回全过程指挥，负责药品召回指令的发布和召回过程的控制。

2、药剂科负责药品召回的具体实施，并向患者或使用部门解释药品召回工作的必要性;负责召回药品的存放与管理工作，并向药品生产企业或供应商通报;负责向当地的食品药品监督管理部门提交药品召回报告及总结。

3、医务科负责协调临床科室的药品召回及开展后续诊治工作。

4、护理部协同药剂科开展临床科室药品召回及开展后续诊治工作。

5、财务科负责召回药品的货款及帐务处理。

二、药品召回的范畴

有下列情况发生的必须召回药品:

1、药品调配、发放错误。

2、已证实或高度怀疑药品被污染。

3、制剂、分装不合格或分装差错。

4、药品使用过程中发现或患者投诉并证实为不合格药品或存在安全隐患的。

5、药品监督管理部门公告的质量不合格药品、假药、劣药、召回药品。

6、已过期失效的药品。

7、药品监督管理部门紧急报道的严重药品不良反应而要求临床停用的。

8、生产商、供应商主动召回的药品。

三、药品召回分级

根据药品安全隐患的严重程度分级

1、一级召回:使用该药品可能引起严重健康危害的。

2、二级召回:使用该药品可能引起暂时的或者可逆的健康危害的。

3、三级召回:使用该药品一般不会引起健康损害，但出于其他原因需要收回的。

四、药品召回的时限

1、一级召回应在24小时以内全面展开药品召回工作。

2、二级召回应在48小时以内全面展开药品召回工作。

3、三级召回应在72小时以内全面展开药品召回工作。

五、药品安全隐患调查的内容

1、药品使用是否符合药品说明书、标签规定的适应症、用法用量的要求;

2、药品质量是否符合国家标准，药品生产过程是否符合gmp规范要求，药品经营过程是否符合gsp规范要求;

3、药品主要使用人群的及比例;

4、可能存在安全隐患的药品数量、批次及其流通区域和范围;

5、其它可能影响用药安全的因素。

六、药品安全隐患评估的主要内容:

1、该药品引发危害的可能性，以及是否已经对人体健康造成了危害;

2、对主要使用人群的危害影响;

3、对特殊人群，尤其是高危人群的危害影响，如老年、儿童、孕妇、肝肾功能不全者、外科病人等;

4、危害的严重与紧急程度;

5、危害导致的后果。

七、药品召回程序

当有本制度药品召回范畴内须召回药品时，医院应按规定确定召回等级，制定召回计划并发放召回通告，按规定时限开展召回工作，规范处理召回药品，及时整理药品召回报告并按规定上报。

1、接到上级部门的药品召回通知或问题药品国家通报，药剂科应及时通知各科室停止使用该药品，并将该药品从各病区和药房退回药库，妥善保管于指定场所，做好登记等待处理。

2、积极协助药品生产企业或药品供应商履行药品召回义务，按照召回计划的要求及时传达、反馈药品召回信息，控制和收回存在安全隐患的药品。

3、在医院发现使用的药品存在安全隐患的，应立即停止使用该药品，通知药品供应商，必要时向药品监督管理部门报告。具体操作程序、办法如下:

①、临床科室发现严重药品不良事件后应及时与药剂科联系。

②、药剂科派人到临床科室察看情况，必要时封存该药品。并通知在全院范围内暂停使用该药品，对药品不良事件进行初步分析、评价。

③、如确定为不良反应应及时上报到食品药品监督管理局药品不良反应监测中心。

④、如系药品质量问题引起的不良事件，药剂科通知采购部门，由采购部门与药品供应商联系退药事宜。

4、调配、发放错误的药品应紧急召回

①、在门诊发现药品调配、发放错误，药剂科应该第一时间通知病人本人或家属，了解病人是否使用和有无异常反应，并嘱其停止使用，要求返回医院合理处理，做好差错报告并登记。

②、住院药房发现药品调配、发放错误，药剂科应第一时间通知病区护士，了解病人是否使用和有无异常反应，并嘱其停止使用，由护士尽快把调配、发放错误的药品返回药房处理，做好差错报告并登记。

八、其它要求

1、召回药品应填报药品召回登记表，召回药品专人妥善保管于指定场所。药剂科可根据不同情况与卫生行政部门、食品药品监督管理部门、药品质量检验部门、生产商或供应商联系，按程序处理药品。

2、属医院工作人员责任问题导致药品召回造成各项损失的，应当按规定追究相关人员责任。

x人民医院病案管理制度：区人民医院药剂科工作

人民医院药剂科工作管理制度

一、全科工作人员确立"药品质量第一"、"一切为了病人"的思想，把好质量关、安全关，严格遵守《药品管理法》及相关法律法规。

二、严格遵守医院和科室各项规章制度，积极参加医院和科室组织的学习和活动，认真完成医院及科室交给的任务。

三、树立全心全意为病人服务的工作作风和实事求是的工作态度，具备高尚的职业道德和熟练的技术操作，并不断地学习新业务，提高自身综合素质。

四、工作积极主动、认真负责、团结协作，小组人员服从组长安排，全科人员服从科主任安排。

五、各级专业技术人员各司其职，上级药师对下级药师有传、帮、带责任。

六、加强安全责任意识，上下班时认真查看水、电、门、窗。

七、非工作人员不得进入药剂工作场所，工作场所严禁吸烟、会客。如有特殊需要须经药房人员同意方能进入。酒后不得进入药房，更不得进行配方发药。

八、服务态度良好，严禁与患者发生争吵。

九、上班做到不迟到、不早退、不做与工作无关的事，不随意脱岗。

十、工作环境做到整洁、卫生，禁止高声喧哗，药品摆放有序，做到近效期先出、先用。

十一、药品的收、发、领、配认真提写、仔细核对，尽量杜绝差错，特殊管理药品严格按要求执行，发出药品严禁无故调换。

十二、按时做好盘点工作，认真填报各类报表，做好交接班工作。

十三、积极配合临床开展工作，配合科室做好带教、科研、药物咨询、药讯宣传等工作。

十四、工作人员应严格执行《**市人民医院药剂人员健康管理制度》，对身体健康不符合要求的必须调离药剂工作岗位。

x人民医院病案管理制度：第1人民医院财务收支

第一人民医院财务收支管理制度

1、收入管理

医院收入是指医院在开展业务及其他活动中依法取得的非偿还性资金，以及从财政及主管部门取得的财政补助经费。包括:财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入、其他收入。

(1)实行收入预算管理

根据单位上年度实际收入水平，结合当年的业务计划及医疗收费标准调整情况来确定收入总额。

财政补助收入、上级补助收入应根据主管部门分配此项补助款额的意向或计划预计编制。

医疗收入中的门诊收入应从计划门诊人次和计划门诊人次费用计算，住院收入应以计划病床占用日数(或计划出院病人数)或计划床日费用水平(或每出院病人医疗费用水平)计算，其他医疗收入应区分不同的服务项目，确定不同的总额，分别计算。

药品收入实行"核定收入，超支上缴"的管理办法，超出核定部分的收入按规定上缴卫生主管部门、医院收入预算需经主管部门审核并报财政部门核定。

每季开展预算执行情况分析，考核、评价收入预算的执行情况，分析完成好坏的原因，发现簿弱环节和问题，提出改进措施和意见，并为编制和执行下年度预算提供依据。

(2)严格执行国家规定的收费

医院的各项医疗收费要认真执行国家的物价政策，做到"应收则收，应收不漏"，任何部门和个人不得巧立名目乱收费。医院要设专职物价员，及时检查和收集医疗收费情况，保证医院收入的合法性、完整性。

(3)加强收费票据的管理

收费票据分财政部门统一监制的票据和自制票据。医院门诊、住院、进修实习等收费必须使用财政部门统一监制的收费票据;医院内部管理需要可使用自制收款票据。所有收费票据和自制收款票据须由财务部门统一管理，实行领用核销制度。不得出借出让收费票据，行政事业性收款收据不得用于经营性收费。

(4)医院的全部收入纳入财务部门统一核算和管理

医院的收费部门主要由挂号室、门诊收费处和住院收费处组成，其他各种收费及收款由财务处出纳统一办理，任何部门和个人都不得向病人或单位直接收取任何费用。

挂号、门诊及住院收费员应将每日收到现金及支票于当天存入银行，同时将收费日报表及附件送交财务处，财务处出纳应根据收入凭证及时入帐。门诊、住院收入不得坐支。

严禁私自设小金库，不得将医院收入转到三产、工会、食堂等部门。

(5)加强对医院收入的控制

设专职或兼职稽核、审计人员，加强对各收费部门报来的收入凭证和存根的审核，如是否少收或多收，日报表金额是否与所附存根金额合计数一致，是否足额交库等，药品收入注意是否与药房处方合计数一致;是否严格使用财政部门统一监制的收费票据，有无使用其他票据而使资金出现外流现象。

(6)为合理扩大医院业务收入寻找途径

业务收入是医院补偿消耗的主要手段，医院要增加业务收入，除了合理按收费标准规定收费外，还要充分挖掘医院内部潜力，利用现有设备和技术条件，扩大医疗服务项目，提高医院的社会效益和经济效益。

每季开展业务收入完成情况的分析。根据收集的财务信息，从医疗业务工作量和收费水平二个因素影响着手，结合全年各个时期收入进度、水平，通过与预算对比，与上年同期实际对比，与同行业先进水平对比，查找差距原因，预测发展趋势，为医院领导改进工作和决策提供依据。

2、支出管理

医院的支出是指医院在开展业务及其他活动发生中的资金耗费和损失，包括医疗支出、药品支出、其他支出、财政专项补助支出。医院和各项支出必须贯彻"厉行节约，勤俭办事业"的原则，执行国家有关方针、政策，遵守财政、财务制度和财经纪律。

(1)预算管理

支出预算的编制应本着既要保证医疗业务正常运行，又合理节约的精神，以计划年度事业发展计划、工作任务、人员编制、开支定额和标准、物价因素等为基本依据。

医疗支出预算的编制

对人员经费支出部分应根据医疗业务科室计划年度平均职工人数、上年度人均支出水平、国家有关工资福利政策等计算编列。公用经费支出部分，对公务费应以上年度人均实际支出水平为基础，按计划年度医疗业务科室平均职工人数、业务发展计划、经费开支定额计算;对业务费可在上年度实际开支的基础上，根据年度业务工作计划合理计算;设备购置费根据计划年度固定资产购置计划，修购基金提取方法，比率计算编制;修缮费可根据需要和财力可能编制。

药品支出预算的编制

药品销售成本应根据药品收入预算和上年度的药品综合加成率(或综合差价率)及药品价格政策等因素计算确定，其他项目编列方法与医疗支出基本相同。

财政专项支出预算的编制

根据计划年度财政预计安排的专项补助，结合项目的完工程度编制。

其他支出预算的编制

参考上年度实际开支情况，考虑计划年度内可能发生的相关因素，正确预计编制。

逐步采用零基预算方法编制预算。支出预算应报主管部门审核并经财政部门核定。

加强对支出预算的控制。为了确保预算的顺利完成，医院应将预算分解成部门预算，并加强对各项支出的事前和事中控制，每季对支出预算执行情况进行分析，运用一定的方法考核分析各因素对支出完成的影响程度，抓住关键问题，研究对策，降低医院成本，促进医院工作。

(2)定员定额管理

定员管理

根据规模大小(主要是开放床位数)，业务工作量多少，及科研教育任务等因素合理确定职工人数，通过加强管理、提高效率等手段尽量减少人数，降低人员成本。

定额管理

医院对各项消耗实行定额管理，主要内容和方法有:

与职工人数成比例增减关系的费用，以职工人数作为费用定额的计算单位。如人员经费、公务费、行政办公用水电费等支出。

与业务量有直接、半直接关系的费用，以业务量作为定额的计算单位。如业务用水、电费、业务印刷品费等，把业务量如床位数、门诊人次等作为计算单位，制定相关费用的定额。

与某项业务收入成比例关系的费用，以该项业务收入的一定比例，作为制定该费用支出定额的计算依据。如放射材料费支出、化验材料支出、氧气费支出、血费支出、其他材料支出等。

与实物消耗量有关的费用，以根据实物消耗量结合实物的价格计算制定。

与建筑面积有关的费用，以单位建筑面积作为费用定额的计算单位。如房屋修缮费、基建投资等。

总之，制定费用定额，要结合费用性质选择适当的计算单位方法。定额确定后必须认真执行、应

及时将定额指标下达到有关科室或个人，定期进行定额的统计、考核、分析，并做到奖罚分明。

(3)实行成本核算

医院成本包括医疗成本和药品成本

医院必须做好与成本核算有关的各项基础工作，建立健全与成本核算有关的各项原始记录。保证成本核算原始资料真实、完整。

(4)专项资金支出管理

专项资金包括财政部门和主管部门拔入专项资金和医院内部形成的专用资金。医院专项资金支出，要根据先提后用、量入为出，专款专用的原则。

凡是100万元以上的大型设备购置、大型修缮及基建项目，须经医院有关部门共同作社会效益、经济效益二方面可行性论证和效益评估，并按国家有关规定报批;各投资项目须严格按国家有关规定、合同及项目进度支付款项，大型基建项目须在竣工半年内办理决算手续。医院须开展投资项目效益分析，针对发现的问题，提出改进经营管理、挖掘潜力、提高投入资金使用效益的建议。

从财政部门或主管理部门取得有指定用途的专项资金应按照要求定期向主管部门报送专项资金使用情况的有关资料，项目完成后应报送专项资金支出决算和使用效果的书面报告，接受主管部门的检查验收。

医院要加强对职工福利基金的管理。职工福利基金主要用于职工救济、集体福利设施支出、单位职工食堂的补助及国家规定可由职工福利基金开支的其他支出等，对重大的开支项目，计划安排和支出决算要充分发扬民主，接受群众监督。

(5)严格控制支出，提高资金使用率

医院应制定资金收支审批制度，并严格按审批程序办理审批手续。医院的各项支出要按批准的预算和规定的经费开支范围、标准执行，建立健全各项支出管理制度，尤其是差旅费、业务招待费等与经营无直接关系的消耗性支出，应严加控制，不得以领代报，以拔代支。资金的使用要在注重效益的同时，讲究经济效益，做到少投入，多产出。

医院发给职工的各种奖金及加班工资，应按上级有关文件执行，防止消费基金过快增长。

购买国家专项控制商品及实行政府采购的商品，必须按规定报批。

x人民医院病案管理制度：附三人民医院医疗质量

第三人民医院医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

2.1 医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程;

2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，

3.2 质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度:

4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

x人民医院病案管理制度：某人民医院档案

某市人民医院档案管理制度

档案管理制度

1、认真执行档案工作法律、法规，健全档案管理制度。统一管理本单位的档案，并按规定及时向档案室移交档案。

2、医院的档案工作要与本部门的各项工作紧密结合，实行“四同步”管理，即布置、检查、总结、验收各项工作时应同时布置、检查、总结、验收档案工作。

3、院内各部门要按照归档范围要求，将上年形成的各资料，在本年度三月底前移交综合档案室，综合档案室应于六月底前完成立卷、归档工作。

4、每年形成的会计档案由财务部门负责整理立卷装订成册，并按规定要求编造清册按时移交综合档案室保管。

5、基建档案在每一项目竣工后2个月内，负责基建人员应及时向城建档案馆交齐文件材料，并收回押金，同时上交一套给综合档案室。

6、科研档案在项目完成后，由项目负责人及时收集整理后交综合档案室。

7、设备档案应由综合档案室统一管理，确因工作需要的，设备科可采取借用形式保管使用，新设备开箱前，应有档案人员在场清点全部机器资料，办好归档手续。

8、综合档案室要维护档案的完整和安全，妥善保管好档案，为本单位提供利用。

档案保密制度

1、严格遵守《中华人民共和国保守国家秘密法》及有关保密制度，及时向查档人中进行保密宣传。

2、严格遵守查阅档案的制度。对有密级的档案材料更应严格查阅手续，必要时使用阅档案保密夹。

3、会计档案、科技档案除直接责任人外，他人不得查阅。如需查阅，须经责任人同意，并由档案人员陪同查阅。

4、档案材料需要复制时，须领导批准，不得擅自转借及复制。

5、经鉴定确认无保存价值的档案，要造册登记，按有关规定手续办理，以防失密。

档案保管制度

1、档案是党和国家的宝贵财富，档案人员必须切实保护、保管好。

2、建立全宗卷，做好立卷说明、分类方案、鉴定报告、交接凭证、销毁清册、检查记录、全宗介绍等工作。

3、利用现有的设备，改善库房保管条件，保持库房适宜的温湿度。

4、每半年检查档案的保管状况，并作记录，及时消除各种隐患，保护档案的完好性。

5、对已破损、霉变和褪色的档案，及时进行修补抢救工作，维护档案的完整。

6、做好“六防”(防火、防盗、防潮、防虫咬、防光、防鼠)，“三无”(无丢失、无霉变、无差错)。

借阅制度

1、本院保管的档案原则上只供内部查阅，外单位人员借阅档案，凭介绍信、本人身份证或工作证，征得管理部门意见，经办公室负责人同意，方可查阅。

2、一般情况下查阅档案，应在阅文室或指定地点。欲外借者，需经办公室负责人批准，借期不得超过一周(设备资料除外)，特殊情况需办理续借手续。对超期不还者，除及时催收外，对其进行批评教育。

3、绝密案卷不得外借和随便利用，查阅需经分管领导批准。

4、任何人不得私自涂改，不得翻印、拆散、转借。不得短少和丢失，违者必究。

5、建立借阅档案登记制度，严格填写登记簿。归还的档案，进行复查其完整度，办理注销手续。

统计制度

1、做好档案的接收、移交登记工作。

2、准确及时填报档案工作情况报表。

3、做好档案的利用情况统计，包括利用人次、利用效果的登记工作。

4、做好档案的鉴定情况统计，包括保存、剔出、销毁数。

档案的鉴定制度

1、成立医院档案鉴定小组，负责对医院各类档案的鉴定工作，判定档案的价值，调整档案密级，决定档案存毁。

2、做好平时鉴定、到期鉴定工作，销毁鉴定后需销毁的档案。

3、对鉴定需销毁的档案，编制鉴定清册，经批准后，指派专人负责监销，监销人员在销毁清册上签名。

4、做好档案鉴定情况的统计，包括保存、剔出、销毁数。

档案利用制度

1、档案人员要有责任心，熟悉业务、熟悉室藏。

2、建立档案的全引目录、分类目录、案卷目录、大事记、组织沿革、全宗介绍、干部任免、离退休等索引。

3、利用者按规定办理利用手续。

4、主动提供档案信息，对档案的利用情况和效果反馈进行认真登记。

档案修改补充制度

1、归档案后的文件材料发现重要的原始材料遗漏归档，或发现归档文件有误，表达不确切，应予修改补充。

2、修改前应填写更改通知单，通过会签的方法，取得有关科室同意，分管领导的批准。

3、文件材料修改、补充后在卷内备考表中注明更改情况。

科室预立卷制度

1、院的发文及上级来文由文书收发人员做好平时的分发工作。办理完毕及时归档，并按要求，做好档案的预立卷工作，于次年三月底前交院综合档案室。

2、各业务科室在开展疾病防治、教学、健康教育、科研培训及其它业务活动中形成的材料，由各科室兼职档案员进行预立卷工作，并于次年三月底前交综合档案室。

档案库房管理制度

1、档案库房为保存本单位全部档案的场所，全宗内的档案按永久、长期、短期安放、排列。

2、进入库房的档案应放置干燥的档案架上，排放整齐、美观，定期检查，发现问题及时处理，在适当时候进行自然通风。

3、档案架内放置樟脑丸，室内存放灭火器及温度计，相对的湿度控制在60%左右。并有温湿度记录，室内做到防火、防虫、防潮等六防措施。

4、库房内经常保持清洁卫生，非档案人员末经允许，不得入内，与档案无关的物品不得存放库房内。未经鉴定和批准的档案，不得任意销毁。

科研课题鉴定、工程竣工验收、设备开箱制度

1、本院召开科研课题鉴定会、工程竣工验收会以及设备仪器开箱，经办人必须通知综合档案室。

2、本院工程项目(十万元以上)的全部材料在竣工验收后归档。

3、仪器、设备(万元以上)文件资料，在安装验收后合格，正常运行后即归档。

4、科研课题、专题调查项目待调查、研究结束或告一段落时做出总结和成果鉴定后归档。

5、资料收集齐全、完整交综合档案室出具归档证明。

照片与声像档案管理制度

1、本院科室、个人在工作活动中形成的照片、声像等具有保存价值的，均应及时交院综合档案室集中统一管理，任何部门和个人不得占

为已有。

2、向综合档案室移交的照片档案应包括照片、底片和文字说明，照片与影像相符。

3、向综合档案室移交的声像档案应是原片，并贴有文字说明。

4、存放照片与声像档案的库房应采取防止高温、高湿和强化的措施，应定期检查，以防损坏。

5、向综合档案室移交照片与声像档案时，交接双方根据目录清点核对，并履行签字手续。

财务档案管理制度

1、会计档案是指会计凭证，会计账簿和会计报表等会计核算材料。

2、会计档案资料是记录和反映经济业务的重要资料和证据，必须专人负责保管。

3、每年形成的会计档案由财务部门按照归档的要求，负责整理立卷装订成册，每年会计档案在会计年度终了后，可暂由财务科保管一年，期满后，由财务科编造清册移交档案部门保管，档案部门保管的会计档案，不得任意拆封，如要拆封须会同财务部门一起拆封，重新订须双方加盖印章，在不具备移交的情况下，财务科要加强管理，要有专柜存放，不得随意堆放，造成毁损散失。

4、建立会计档案查阅登记簿，详细记录查阅会计档案的时间、内容、单位和人员姓名、通信号码、批准领导等内容，会计档案原则上不得外借，如有特殊情况，须经院领导批准并办理登记手续。

5、保存期限按财政部，国家档案局(84)第85号关于制发《会计档案管理办法》的通知执行。

6、原始凭证、记账凭证和汇总凭证、日记账总账、明细分类、分户或登记簿，会计清册保存期为十五年。

7、月报、季报保存期为五年。

8、现金出纳账、银行存款账、会计档案保管清册，会计档案销毁清册保存期为二十年。

9、涉及外事的会计凭证、预算、决算工资册保存期限为永久。

x人民医院病案管理制度：人民医院氧站

人民医院氧站管理制度

一、氧站须24小时值班，值班人员不得擅自离岗。

二、从事氧气管道设备检修、维护的操作人员须了解氧气性质，站内管理人员必须经过理论和实践培训合格后方可上岗。

三、非站内工作人员严禁操作站内设备及仪表开关。

四、氧站内严禁烟火，禁止存放易燃易爆物品，冬季不准用电热器、燃气炉等取暖。

五、氧站系统中的设备和附件等均应禁油，要有专人负责保管和维修，严禁带压操作。

六、氧站内氧气排放时严禁将氧气排放在室内，禁止将氧气作吹扫气体使用。

七、排除漏气故障、更换元件和气瓶时必须在管道内无压力情况下进行，严禁带压操作。

八、氧站内温度应控制在10-38℃，氧站内浓度不超过23%。

x人民医院病案管理制度：人民医院中药饮片采购

一、药剂科负责全院所有中药饮片的采购和供应。采购中药饮片应由药库保管员每月根据药品库存数量和使用情况提出采购申请，经主管中药饮片工作的负责人审核后，由采购员严格按采购计划采购。

二、坚持公开、公平、公正的原则，依照药品监督管理部门有关规定从合法的供应单位购进中药饮片，考察、选择合法中药饮片供应单位。严禁擅自提高饮片等级、以次充好，为个人或单位谋取不正当利益。

三、采购中药饮片，应当验证生产经营企业的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》和销售人员的授权委托书、资格证明、身份证，并将复印件存档备查。购进国家实行批准文号管理的中药饮片，还应当验证注册证书并将复印件存档备查。

四、医院与中药饮片供应单位应当签订“质量保证协议书”。

五、药剂科应当定期对供应单位供应的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案。