西区医院手术部位识别标识制度

适配人群经治医生，麻醉医生，手术室护士使用场景脊柱手术，手指手术，脚趾手术
制定背景怕做错手术部位，拿错人、切错地方，出大事。
适用范围所有要做双侧、多结构、多平面手术的病人。
职责分工经治医生画标记，手术室护士查标记，麻醉医生核对标记，科主任盯着落实。
管理规定必须用记号笔画“ ”形标记，必须和病人或家属一起确认，没标记不能进手术室。
监督与罚则接病人时要看标记，麻醉前要再核对，没标记就停流程，谁不执行谁负责，每月抽查记录。

人民医院手术部位识别标识制度

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。

一、涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术室，对手术侧或部位应做标记。

二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。

三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。

四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“ ”形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。

五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。

西区医院手术部位识别标识制度：西区医院手术室查对

适配人群手术室护士，巡回护士，麻醉医师使用场景手术交接，麻醉转送，术后复苏
制定背景怕接错病人、送错地方、漏查东西。手术太紧张，容易搞混名字、床号、手术部位。
适用范围手术室护士、巡回护士、麻醉医生、手术科室、icu、麻醉恢复室。
职责分工手术室护士最先核对，巡回护士再查一遍，麻醉医生最后确认。各环节谁经手谁负责。
管理规定必须拿原始通知单接人；必须当面问禁食没；必须取下假牙饰物；必须逐项填单签名；必须床旁交接。
监督与罚则每步都要签字留痕；没签不能进手术间；查出漏项马上重来；每月抽查记录本；三次出错要谈话。

人民医院手术室查对制度

一、手术病人交接，查对制度:

接病人核对的内容:手术室护士拿原始手术通知单接病人，核对病人姓名、床号、住院号、化验单、手术知情同意书，麻醉知情同意书，询问病人禁食、禁水情况，嘱病人取下假牙及饰物，将病人交巡回护士。

巡回护士再核对以上信息，手术部位、手术医生。

麻醉医师再核实。

二、与手术科室交接:

凡进入手术室进行手术的病人，手术科室应认真填写手术病人病情交接记录单，手术室护士应按规定严格逐项核对，再由本台手术护士核对无误后，双方签名。

三、与麻醉恢复室交接:

由麻醉医师及手术室护士一同将病人送入麻醉恢复室，与麻醉室护士进行交接班，严格执行床旁交接班制度，交接内容包括:

1、病人一般情况，各种管路情况及术中特殊情况等。

2、病人皮肤情况。

3、药品，血液制品等。

4、病人携带之特殊物品，如:衣服，假牙，金属及贵重物品等。

经双方确认无误后，认真填写手术病人的病情，交接记录单，并双方签名。

四、与icu交接:

由麻醉医师与手术巡回护士一同将病人送入icu病房，严格执行床旁交接班制度，交接内容包括:

(一)病人一般情况，各种管路情况及术中情况等。

(二)病人皮肤情况。

(三)药品、血液制品等。

(四)病人携带之特殊物品，如衣物，假牙，金属及贵重物品等。

经双方确认无误后，认真填写手术病人一般情况交接记录单，并双方签名。

西区医院手术部位识别标识制度：西区医院急诊工作

适配人群急诊护士，抢救医生，留观护理员使用场景急诊救治，留观护理，危重抢救
制定背景急诊病人多，病情变化快，怕护士不熟悉流程耽误抢救。人换太勤，经验接不上，容易出错。
适用范围急诊科所有护士和医生，还有管设备药品的人。
职责分工护士长带头盯这事，当班护士执行操作，科主任和院感组不定期查落实情况。
管理规定护士要固定些别老换，抢救东西必须随时能用，人不能离岗，记录要写清楚，交接班得面对面。
监督与罚则每月抽一次急救演练看反应，查交班本和设备登记本，漏记或设备坏没报，扣当月绩效，严重就谈话。

人民医院急诊工作制度

一、急诊科原则上应派责任心强，理论知识全面的年轻护士到急诊科工作，人员不宜轮换过勤，尽量做到相对固定。

二、对急诊病人应有高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地配合医生对病人进行救治，严密观察病情变化。

三、急诊科各种抢救药品、器材、设备要处于良好的应急状态，便于使用，抢救器材设备应由专人管理，定期检查、维修，及时补充。

四、急诊科工作人员必须坚守岗位，严格执行各项规章制度和技术操作规程，建立各种危重病人的抢救操作程序。

五、急诊科护士随时主动巡视留观病人，按时进行治疗与护理，及时记录和反映情况，详细认真地进行床旁交接班工作。

西区医院手术部位识别标识制度：西区医院病区保洁

适配人群保洁员，感控护士，科室护长使用场景病区清洁，终末消毒，科室消杀
制定背景病区脏乱影响病人康复，清洁不规范容易交叉感染，得有个统一标准管起来。
适用范围全院所有病区保洁员和相关护士。
职责分工后勤科管总，各病区护士长盯着干，保洁组长带头做，院感科不定期查。
管理规定每天扫拖地面、擦床头柜要一柜一巾，每月擦墙边床脚，终末处理必须做彻底。
监督与罚则护士长每天看记录本，院感科每月抽样测细菌，没做到就扣绩效，三次不改换人干。

人民医院病区保洁制度

一、清洁员每日清扫病室、走道二次，拖病室地面一次，走道二次，并随时保持地面清洁，无积水。

二、每日用消毒液擦床头柜一次，坚持一柜一巾，保持床头柜清洁。

三、病区墙区周边、床脚、床旁椅、门窗、纸篓，每月擦洗一次。

四、办公室、治疗室、监护室、换药室、示教室、值班室除每日各班清扫外，须每周彻底清扫一次。

五、保持厕所地面清洁，便池无尿垢，无明显臭味。

六、保持卫生间地面清洁，水池无污垢，便器倾倒后及时浸泡，定期更换便器浸泡液。

七、病人出院、转院、死亡后病床单元必须进行终末处理，床头柜彻底清洗，晾干备用。

八、治疗室、换药室、监护室，病房每月进行细菌监测一次。

西区医院手术部位识别标识制度：西区医院危重病人抢救

适配人群临床护士，住院护士长，科主任使用场景危重抢救，应急处置，护理记录
制定背景怕危重病人抢救时手忙脚乱，没人管没人盯，耽误救命时间。
适用范围所有接诊危重病人的临床科室和护理人员。
职责分工科主任和住院护士长带头安排，护理人员执行操作，院感科抽查消毒登记。
管理规定抢救时必须分工明确、配合紧密；急救药品器材要“五定一及时”；必须会操作流程和应急预案。
监督与罚则日常检查急救物品状态，每月抽考抢救技术，登记本不全扣绩效，抢救记录造假停岗培训。

人民医院危重病人抢救制度

一、科室接诊危重病人后，护理人员应听从科主任、住院护士长的安排、积极准备，主动配合，投入抢救状态。

二、科室对危重病人的抢救，必须分工明确，紧密配合，积极救治，严密观察病情变化，准确及时填写危重患者护理记录单。

三、各临床科室急救药品、器材，做到"五定一及时"(定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌，及时维修补充)。

四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术操作流程。熟悉突发事件应急预案，保证抢救工作顺利进行。

五、抢救完毕应及时清理物品进行消毒、登记，及时据实作抢救护理小结。

西区医院手术部位识别标识制度：西区医院新生儿查对

适配人群产科护士，新生儿护士，助产士使用场景新生儿入室，婴儿沐浴，出院交接
制定背景怕抱错宝宝，名字标错了没人发现，刚出生的娃不会说话，全靠我们盯紧点。
适用范围产科、新生儿科所有护士和助产士。
职责分工护士长带头管，当班护士负责查，科主任不定期翻记录本看有没有漏。
管理规定入室要对性别妈妈名床号，洗澡时手腕牌和包被牌必须一致，出院前得核对卡片医嘱标记三样东西。
监督与罚则每班交班时口头报一遍查对情况，护士长每周抽三天查登记本，漏查一次扣绩效分，两次谈话，三次停岗培训。

人民医院新生儿查对制度

一、新生儿入室时，必须认真查对性别、母亲姓名、床号及各种标证是否相符，如有误差应在找出原因后立即改正。

二、沐浴时应检查手腕标记和包被牌的姓名是否相符，如有脱落者应立即补上。

三、出院时必须严格查对出院卡片、医嘱和婴儿的各种标记及婴儿性别、姓名，同姓名者要核对出生时间、体重和性别无误时，方可办理出院。

西区医院手术部位识别标识制度：西区医院死亡病例讨论

适配人群主管医师，主治医师，科主任使用场景临床诊疗，死亡讨论，多学科会诊
制定背景怕漏掉诊疗问题，想从死亡病例里找教训，提升医疗质量。
适用范围全院所有死亡病例，各临床科室医生护士。
职责分工科主任负责组织，主管医师写记录，上级医师审核签字，护士长必须到场。
管理规定每例死亡都要讨论；必须全科医生参加；多学科病例要请相关科室来；要有专门记录本。
监督与罚则科主任每月检查讨论执行情况；病案科抽查归档质量；没讨论或没签字的扣当月质控分；记录不全重做。

人民医院死亡病例讨论制度

一、所有死亡病例均须进行讨论。

二、死亡病例讨论原则上由科主任组织全科医生进行，其中主管医师、上级主治医师及护士长必须参加。

三、对涉及到多学科及生前诊断不明等特殊死亡病例讨论应邀请相关科室参加。

四、建立死亡病例讨论记录本。

五、由主管医师将死亡病例讨论的主要内容归纳整理并经上级医师审查签字后，归入病案。

西区医院手术部位识别标识制度：西区医院护理告知

适配人群责任护士，临床护士长，护理带教老师使用场景入院接待，护理操作，检查化验
制定背景怕患者不理解护理操作
适用范围全院护理人员和住院病人
职责分工护士长牵头，责任护士执行，护理部检查监督
管理规定入院要讲环境，操作前得说明白，签字不能少，出院要教清楚
监督与罚则晨会强调，质控查记录，没告知扣绩效，投诉要整改，每月反馈问题

市人民医院护理告知制度

履行告知义务是尊重患者权利的需要，是维护患者知情同意权的重要方式，也是护理人员自我保护的需要，能充分体现对患者的人文关怀，有利于促进和谐的医患关系，取得患者的理解与配合，保证护理过程的安全、顺利。

一、入院告知要介绍环境、设施、人员。

二、告知住院须知，医院规章制度，如陪护探视制度、作息制度、病房要求、呼叫系统的使用等。

三、住院安全告知，告知患者妥善保管好贵重物品，防止意外伤害，不私自离开医院。告知婴幼儿、老年患者、精神障碍者护理的注意事项，告知后应签字保存。

四、执行各项护理操作前向患者告知，操作的名称、目的、必要性、主要的程序步骤;操作中可能出现的不适、创伤性，应承担的风险，操作后注意事项等。

五、各种检查、化验前要告知患者检查的目的，注意事项，请患者配合。

六、以出院指导的形式告知患者出院后疾病康复知识、正确用药方法、饮食、休息要求、功能锻炼方式、复诊时间、电话等。

西区医院手术部位识别标识制度：西区医院护士长夜查房

适配人群护士长，夜班护士，护理管理者使用场景夜间查房，危重监护，急诊响应
制定背景夜班没人盯容易出事，怕护士忙不过来漏掉重点病人，想让护士长轮流看看夜里情况稳当不稳当。
适用范围全院所有护士长和夜班护士，各科室病房、治疗室、换药室。
职责分工护理部安排轮值，值班护士长负责查，护理部收表看结果，总值班兜底重大问题。
管理规定穿整齐、说话礼貌、查危重病人五掌握、看医嘱执行、查无菌操作、盯劳动纪律。
监督与罚则每周查两次，填表第二天交护理部，问题当场提醒，大问题马上报总值班，护理部汇总反馈。

人民医院护士长夜查房制度

一、护士长夜查房由护理部安排，全院护士长轮流值班。

二、参加夜查房的护士长必须服从安排，查房时着装整洁，举止规范，语言文明礼貌，认真履行职责。

三、查房中应掌握和了解全院各科室的急诊、危重、大手术病人的情况，查夜班护士执行医嘱，无菌技术，晚间护理情况及重点病人的五掌握:病情、诊断、治疗、护理、特殊检查等。

四、负责检查夜班护士岗位职责及劳动纪律执行情况。

五、负责检查病房、治疗室、换药室的管理、探视、陪住等情况。

六、协助指导各病房护士进行抢救工作及解决夜间各病房临时发生的疑难问题，查房中发生的重大问题，应及时向院总值班室汇报。

七、夜查房每周二次。

八、认真登记夜查房检查表，次日晨交护理部。

西区医院手术部位识别标识制度：西区医院营养科工作

适配人群营养科医师，临床营养师，配餐管理员使用场景病区供餐，营养治疗，饮食管理
制定背景病人吃饭不及时，食物不干净，营养搭配乱七八糟，医生开的营养方案没人管。
适用范围营养科所有人，还有住院吃病号饭的病人。
职责分工科主任带头干，营养师配餐做方案，厨师做饭，护士帮着发饭，院感科不定期来查卫生。
管理规定饭要按时送，食材不能烂不能臭，生肉熟食分开切分开放，餐具消毒必须到位。
监督与罚则每天交班说一遍执行情况，每月抽查三次饭菜留样和记录本，谁漏了谁补，错两次扣绩效。

人民医院营养科工作制度

一、营养科应根据临床需要，制备与供应病人的各类饮食。

二、做到开饭及时，饮食卫生、保健。

三、严格食品卫生法，禁用腐烂、变质食物，严格生熟食品及用具分开，做好安全工作。

四、根据患者的病情及营养状况，提出与制定病人的营养治疗方案。

五、指导病人有关的营养治疗的科学知识及实施方法。