市民医院抗菌药物合理应用管理制度

适配人群临床执业医师，感染科医师，重症医学科医师使用场景围手术期用药，重症感染治疗，免疫功能低下感染
制度目标管住乱开抗生素的事儿，让医生用药更靠谱，别随便用、别乱用、别用贵的。
职责分工专家小组牵头，医务部管审批，院感科统计使用率，药剂科监控用量，检验科出药敏结果。
核心条款分三级用药，非限制级谁都能开，限制级要高年资医生批，特殊级得专家会诊同意。
执行要求病历里必须写清为啥用、啥时候停、换药理由；门诊药量最多七天；标本送检率要超六成；每月查数据，异常马上改。

人民医院抗菌药物合理应用管理制度

为了加强我院抗菌药物的管理，保证抗菌药物的合理应用，特制定如下管理制度:

1、成立"合理使用抗菌药物专家咨询小组"，由主管院长、医务部、院感科、临床抗感染专家、药剂科、检验科等组成。

2、制订和实行抗菌药物分级管理和审批制度，执行情况必须在病程记录上体现。

3、严格限制无指征的抗菌药物使用，对于非感染性疾病、病毒性感染和发热原因不明者，不要轻易应用抗菌药;同时要严格控制或尽量避免抗菌药物的预防应用和局部应用，预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人，局部应用只有在全身用药局部感染灶难以达到有效浓度时才予以考虑。

4、在保证抗菌药物有效、安全、合理、经济使用的基础上，门诊医生以使用非限制级抗菌药物为主，尽量避免特殊使用级抗菌药物的使用。门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7天，严格控制联用，三联用药原则上禁用(抗结核药物除外)。

5、临床医生在使用抗菌药物时要遵循"有效、安全、合理、经济"的原则，确立诊断，在抗菌药物进入人体以前力求采好标本，进行病原学检查和药敏试验，做到有样必采，住院病人有样可采送检率必须达到60%以上。根据抗菌药物的药理学和药动学特点，选择有效药物和合适的给药方法。

6、培养与药敏试验结果还须结合临床表现评价其意义。应排除污染菌、正确菌群和寄殖菌所致的阳性培养结果。

7、经验性使用抗菌药物时，必须参照本院的细菌分布状况及其耐药性情况，合理选用抗菌药物。

8、选择抗菌药物时，应做到:能用窄谱的，就不用广谱，能用基本药物就不用新型昂贵药，能用单一用药就不联合用药，实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用。

9、对医院感染、严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强的杀菌剂并建议联合用药。

10、对(去甲)万古霉素、第三、四代头孢菌素、新型β一内酰胺类、两性毒素b、恶唑烷酮类等及其它价格昂贵、毒性大或较易产生耐药性的品种应严格审批制度，控制使用。

11、抗菌药物的使用、停用、更改均要在病历上详细分析、记载。

12、抗结核药物由专科医生开具。

13、医院感染管理科定期统计和分析全院抗菌药物使用率等，以便随时掌握异常现象;并会同检验科定期公布全院常见病原菌分布及耐药情况。

14、医院药剂科应对各类抗菌药物的使用情况进行动态监控，发现异常情况，立即报告"合理使用抗菌药物专家咨询小组"，咨询小组及时进行调查和整顿。

附件:

1、合理使用抗菌药物专家咨询小组

2、抗菌药物临床合理应用实施细则

3、病房抗菌药物使用管理

4、门诊科室抗菌药物使用管理

5、合理使用抗菌药物专家咨询小组(见医院相关文件)

6、抗菌药物临床合理应用实施细则

一、抗菌药物分级原则:

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即:非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，具体划分标准如下:

(一)非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

(二)限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性的抗菌药物，不宜作为非限制级药物使用。

(三)特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物:

1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物;

2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物;

3.疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物;

4.新上市，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的抗菌药物;

5.价格昂贵的抗菌药物。

(1)第一线药物(非限制使用):所有临床执业医师可根据临床需要，在明确诊断的前提下，选择合理的抗菌药物，但也要力争采集标本，进行病原学检查和药敏试验。

(2)第二线药物(限制使用):根据患者病情，认为需要二线药物治疗时，应该有药敏试验结果证实;若无，应由医教科指定医生或高级职称医师或科室主任的查房记录，并签名。

(3)第三线药物(特殊使用):根据患者病情，确实需要三线药物治疗时，使用前必须按规定提出申请，由具高级专业技术职务任职资格的三级医生(或医院专家小组)查房或会诊同意后才能使用，三级医生应在病程录上签名。三级医生外出期间，需报医务科，由医务科指定相应级别的医师会诊后才能使用，并应有会诊记录。

(4)下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。

a、感染病情严重者如:(a)败血症、脓毒血症(sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、dic等合并症;(b)中枢神经系统感染;(c)脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等;(d)感染性心内膜炎、化脓性包炎等;(e)严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等;(f)重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者;(g)有混合感染可能的患者。

b、免疫功能低下患者发生感染时，包括(a)接受免疫抑制剂治疗;(b)接受抗肿瘤化学疗法;(c)接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者;(d)血wbc<1*109/l或中性粒细胞<0.5*109/l;(e)脾切除后不明原因的发热者;(f)爱滋病;(g)先天性免疫功能缺陷者;(h)65岁以上的老年患者。

(2)第二线药物(限制使用):根据患者病情，认为需要二线药物治疗时，应该有药敏试验结果证实，如无，应由已在医务科审批备案的有资质的临床执业医生会诊后，才能使用，会诊医师应签名，如果病情确实危重，可以越权开取一天量的药物(指抗菌药物)，但需在病历上记载清楚。

(3)第三线药物或三联以上(含三联)抗菌药物原则上不得使用。

(4)门诊处方抗菌药:静脉给药时原则上不超过三天，对诊断不明者，静脉给药时原则上以一日量，对老年慢性呼吸道感染疾病患者拒绝入院者，如确需连

续使用抗菌药物，可适当延长;口服给药时不超过7天量。

(5)门诊处方抗菌药以单用为主，使用二联抗菌药物需要有药敏试验支持或经科主任或"门诊办"主任签字，三联以上(含三联)抗菌药物除了抗结核治疗外原则上不得使用，如确需要，应由"门诊办"主任审批并签名。

(6)当处方中含有抗菌药物时，必须有使用该药物的感染性疾病诊断。

(7)如果处方中某种抗菌药物有规定的使用时间(如在输液后第二天使用等)，则必须仔细交代病人并在处方或病历中注明。

(8)上呼吸道系统感染患者如果需要使用抗菌治疗，原则上要有血常规的支持，如果患者不愿意抽血化验，应在门诊病历上签字说明。

(9)急诊病人参照急诊科管理。

(注:抗菌药物临床应用分级管理措施

医务人员应遵循抗菌药物临床应用基本原则，根据感染部位与严重程度、病原菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，同时遵循以下有关分级管理的要求，合理使用抗菌药物。

(一)不同类别抗菌药物的使用

原则上预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物;中重度感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物;严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

1.非限制使用级抗菌药物:各级医师均具有处方权，需按各种药物适应证合理用药。

2.限制使用级抗菌药物:住院病人由具有副高以上专业技术职务任职资格医师开具处方或医嘱，无副高以上专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具处方或医嘱。门急诊病人由中级以上专业技术职务任职资格医师开具处方或医嘱。

3.特殊使用级抗菌药物:住院病人由具有正高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱。无正高以上专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具处方或医嘱。此外，经具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意，或多学科疑难病例讨论意见，可使用特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。急诊处方须具有高级以上专业技术职务任职资格医师或科室主任开具，一次处方不得超过3天，必要时应请具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意后使用。

感染性疾病科、呼吸科、重症医学科专业医师在使用限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物时，其专业技术职务任职资格要求可降低一个等级。

临床应用特殊使用级抗菌药物必须严格掌握适应症，积极开展相关病原学检查，提高特殊使用级抗菌药物目标治疗使用率，原则上用于以下各种情况:

(1)可能危及生命的重症感染初始经验治疗;

(2)病原菌不明确，有混合感染可能的病情较重患者经验治疗;

(3)免疫功能低下或基础病较严重的感染患者治疗;

(4)病原检查明确仅对该类药敏感;

(5)国内外权威抗感染治疗指南推荐方案。

(二)特殊使用级抗菌药物会诊人员确定

由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师担任。会诊人员的认定必须按照科学和负责任态度进行，会诊人员需要具有良好的专业水平和工作态度;

会诊人员不宜过多，需要由各医疗机构抗菌药物管理小组按照科学严谨工作方式认定，会诊人员资质定期进行评审，不合格者及时停止其会诊权限。

(三)特殊使用级抗菌药物会诊方式

各医疗机构可根据具体情况采用现场会诊或网络会诊等方式进行，无论何种会诊方式，均需要建立恰当的会诊流程，会诊人员做好会诊记录，对同意使用特殊使用级抗菌药物患者，需要有明确证据或指征。

(四)越级使用高于权限的抗菌药物的规定

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，处方量仅限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。

下列情况可越级使用抗菌药物:

1.感染病情严重，具有相应级别处方权的医师无法及时到场处方药物;

2.患者感染治疗需要，特殊使用级抗菌药物会诊人员无法或没能进行会诊时;

3.已有客观证据表明病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感的感染。)

注:1.本目录收录153种抗菌药物品种，主要涵盖了《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》、《中国国家处方集》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》和《第一批浙江省基层医疗卫生机构增补药物目录(试行)》(____年版基层部分)的抗菌药物品种，其他一些具有临床应用价值的抗菌药物也适当收录;

2.本目录所列抗菌药物只包括全身作用的抗菌药物(含抗真菌药物)。不包括抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药和抗菌中成药;也不包括局部用抗菌药物;

3.标注"*"的抗菌药物品种，原则上仅限于二级甲等以上医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因个案治疗需要使用此类抗菌药物的，应采按照《抗菌药物临床应用管理办法》规定，通过临时采购程序申购使用;

4.未在本分类目录中抗菌药物，一般不推荐使用，确有需要使用者，按"特殊使用级抗菌药物"管理;

市民医院抗菌药物合理应用管理制度：市民医院高危药品

适配人群临床护士，药师，主治医师，静配中心人员，病区药护组长使用场景抢救用药管理，静脉给药操作，药品效期盘点，临床用药核对，药房调剂作业
制度目标防止高危药用错用多，保护病人安全，减少出事。
职责分工药剂科管目录更新和盘点，护理部盯使用核对，医务科管培训监督。
核心条款红标存放、黄屏提醒、双人复核、5r核对、专柜限量、效期先进先出。
执行要求新药引进要论证，电子系统自动标黄，每季盘库，每日清点，护士站不存药除非抢救，发现异常马上报医生。

人民医院高危药品管理制度

为促进高危药品的安全、有效、合理的使用，减少不良反应，结合我院实际用药情况，由药剂科、护理部及医务科共同制定高危药品管理制度和目录。

1、高危药品是指药理作用显着且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质制剂、胰岛素制剂、肌肉松弛剂、细胞毒性药品及血管活性药物等，详见高危药品目录。

2、定期对高危药品目录进行更新，新引进高危药品时须经过充分论证，引进后及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。

3、高危药品在满足药品使用说明书的储存要求的基础上，存放处应相对集中，并尽量避免与其他药品混合存放。

4、高危药品存放药架应有醒目的标识，设置红色白底标签提醒医务人员注意。

5、高危药品应严格按药品使用说明书要求使用，对超常规使用时应再次核对确认。电子系统在显示高危药品时，均以黄色背景、加粗字样显示，起到警示作用。

6、高危药品在使用时，严格执行给药的5r原则，核对病人姓名、床号、药品名称、药物剂量及给药途径等5项内容;对使用高危药物的病人，要加强监测，一旦发现异常情况，立即与主诊医生交流及时处理。

7、高危药品调剂和临床使用实行双人复核制度，确保调剂和使用的准确无误。

8、各科室应加强对高危险药品的效期管理，保持先进先出，保证安全有效。药剂科每季度盘点，病区护士站每日清点。

9、护理工作站原则上不存放高危药品(抢救药品除外)，如确实需要，须单独贮存在固定的地方，贮存处有醒目标签纸标志，限量存放，并定期(每季)核查备用情况。

10、各科室应加强对高危险药品的养护工作，严格控制药品存放条件，严格按国家批准的药品说明书所列贮存条件存放。

11、药剂科应定期和临床医护人员沟通，加强对高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。定期排查医院内使用药品中与高危药品的外观相似、发音相似的药品清单，并采取相应的防范措施。

12、附件1、2:高危药品目录。

市民医院抗菌药物合理应用管理制度：市民医院传染病

适配人群院感专员，传染科医护，防保科人员使用场景疫情上报，消毒监管，培训考核
制度目标让医院传染病防治工作有规矩可循，防止漏报错报，保障大家健康安全。
职责分工院感科牵头管事，负责计划监督、培训考核、登记补报；各科医生填卡上报；护士收卡寄卡。
核心条款甲类病要先打电话再补卡；每月查日志和住院卡；每天收报告卡按时寄出；消毒隔离必须定期检查。
执行要求培训每年一次，上岗前必须学；登记本每月核对；漏报当天补；电话报告2小时内完成；院感科每月抽查消毒情况。

人民医院传染病管理制度4

(一)严格遵照《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定执行，服从省、市、区卫生防疫部门的划片领导，积极配合搞好传染病防治工作。

(二)负责每年的传染病防治任务的计划落实监督工作，负责传染病防治知识的宣传教育。

(三)定期检查传染科的消毒隔离情况，发现问题及时纠正。

(四)负责全院职工的《传染病防治法》的知识培训和年度考核，及上岗前教育。

(五)做好各种传染病卡的分类登记工作，每月查对门诊日志，每月对住院卡，发现漏报及时补报并按规定处理。

(六)每日收集各科的传染病报告卡，按时寄出。

(七)凡发现甲类传染病(鼠疫、霍乱)或新发传染病或斑疹伤寒、回归热、白喉、流脑、乙脑、恶性疟疾应先电话报告，随后补报告卡片。

(八)对各科的传染病消毒隔离工作进行业务指导及监督管理。

市民医院抗菌药物合理应用管理制度：市民医院结核病防治

适配人群防保科人员，内科医师，放射科医生使用场景肺结核转诊，疫情直报，痰检质控
制度目标防止结核病人漏报漏转，让病人及时去结防所检查治疗，减少院内传播风险。
职责分工防保科收卡录网、转诊追踪、组织培训；内科填单报卡、通知结防所；放射科登记异常、电话提醒、开转诊单。
核心条款发现可疑或确诊病人必须当天登记、填三联单、报防保科；痰检要按时送、结果要反馈；漏报漏转罚100元。
执行要求报告卡当天录入系统；转诊单当天交病人和防保科；痰标本盒由结防所送，家属次日送检；每季度发一次转诊奖励；防保科每月查漏报。

人民医院结核病防治管理制度

(一)防保科结核病防治管理工作制度

1、每天将放射科、病房、检验科等部门的结核病人报告卡信息收集、整理，剔除重卡，登记在《医院肺结核可疑者及肺结核病人登记本》内，并当天录入疫情网络系统。

2、将当天的可疑肺结核病人转诊到市结核病防治所，并做好宣教工作。对10天尚未到位的可疑肺结核病人，由医院进行追踪。

3、每年组织1-2次对有关医生进行的结核病转诊工作专业培训。

4、协调、检查放射科、病房、门诊、检验科等部门的可疑肺结核病人报告工作。

5、每年2次协助市结核病防治所做好肺结核病人漏报率调查、痰检质控抽查工作。

6、按照医院有关规定，在肺结核病人、转诊检查中，发现漏报病人，每例处罚责任人100元。

7、将市疾控中心下发的转诊费(报病费)下发至有关医师。

8、协助市结核病防治所做好其他结核病防治工作。

(二)内科结核病防治工作制度

1、在门诊发现可疑肺结核病人或确诊病人应及时登记在门诊日志上，并注明传染病报告标识。

2、填写"三联转诊单"，一联交病人(转结核病防治所检查确诊)，二联、三联和传染病报告卡报防保科，由防保科网络直报。

3、在住院病人中发现的肺结核病人，即填写传染病报告卡，报告防保科。

4、电话通知结防所。由结防所派人送3个痰标本盒，并详细交待病人咳痰的方法、时间(过夜痰、清晨痰、即咳痰)，第2天上午由病人家属送结防所检验，痰检结果由结防所电话报告病房医生。根据痰检结果，由病房医师开医嘱使用抗结核药物。病人出院时，病房医师开具肺结核病人"三联转诊单"，一联交病人到结防所继续治疗、管理，二联、三联交防保科。

5、按照医院肺结核病人管理有关规定，漏报1例或者漏转1例肺结核病人，处罚责任医师100元。

6、按照有关规定，每转诊1例肺结核病人，给予转诊医师一定奖励，由疾控中心下发，每季度兑现1次。

(三)放射科结核病防治工作制度

1、在日常胸部*线透视和胸部*拍片工作中，发现胸部有异常阴影的肺结核病人或可疑肺结核病人，在结核病人登记上详细登记。

2、已发现胸部有异常阴影的肺结核病人或可疑肺结核病人，电话通知防保科，并督促检查病人回诊治医生处，防止结核病人流失。

3、放射科医生可开具肺结核病人"三联转诊单"，一联交病人告知病人到结防所复检，二联、三联与填写的传染病报告卡一起交防保科，由防保科网上直报。

4、按照结核病管理要求，在检查中发现漏报或漏转诊肺结核病人，根据医院规定，对责任人处罚100元。

5、按有关规定，每转诊1例肺结核病人，给予转诊医师一定奖励，由疾控中心下发，每季度兑现1次。

市民医院抗菌药物合理应用管理制度：市民医院护理差错事故

适配人群临床护士，责任护士，夜班护士使用场景患者抢救延误，静脉输液渗出，精神药物误用
制度目标防止护理出错，保护病人安全，减少伤害，让护士知道哪些事不能做，出了问题怎么处理。
职责分工护士长负责登记讨论，护理部负责分析指导，当事护士要报告并配合调查。
核心条款不准错用药、输液外渗、漏采标本、器械不消毒；出事必须马上报，不能藏瞒或涂改记录。
执行要求当场抢救，24小时内交报告，登记本要写清经过原因后果，每月科室讨论一次，护理部每季度汇总分析，查到隐瞒就处理。

人民医院护理差错事故管理制度

一、事故分类及评定标准

1、护理差错事故是指护理人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。

2、事故等级分类:一级医疗事故指造成患者死亡或重度残疾的事故;二级医疗事故指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的事故;三级医疗事故指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的事故;四级医疗事故指造成患者明显人身损害的其他后果的事故。

二、一般差错分类标准

医疗差错是指由于责任和技术上的原因，发生或影响诊断和治疗上的问题，延误病人的抢救，虽未造成患者致死、致残，也未造成严重功能障碍，但给患者带来直接或间接的影响。其中使病人带来一定的痛苦、损害，但无严重不良后果者为严重差错;无不良后果者为一般差错。一般差错又分为一类一般差错和二类一般差错。

1、一类一般差错是指由于差错增加病人一般性、短暂、轻微痛苦，虽未加重病情，但对病人有直接或间接影响。主要表现:

⑴错用"特殊药品"，如安定注射液、氯硝安定等精神药物无不良后果。

⑵静脉输液渗出血管外，造成较大范围肿胀，但未造成感染;

⑶静脉注射刺激性液体渗出血管外，但未造成坏死;

⑷在本班内违反管理规定，病人被其他病人轻度伤害或自伤，增加病人痛苦;

⑸二级护理病人逃跑，24小时内被找回，无不良后果(不包括性质严重者)。

2、二类一般差错是指差错未造成病人任何不良后果者或不良影响的差错。主要表现:

⑴二级护理病人伤人、自伤，形成皮下血肿或表皮破裂;

⑵处理医嘱错误、发错一般药物及错做治疗:①多发、少发一般口服药物或多注射、少注射一般药物，如维生素类及一般辅助药物;②一般治疗药物按规定给药时间超过或提前2小时以上;

⑶漏、错采集一般标本，对治疗无影响;

⑷器械、敷料、溶液未定期消毒和检查。

三、事故、差错登记报告制度

1、各科室建立事故、差错登记本，及时登记发生事故、差错的经过、原因、后果，护士长及时组织讨论与总结。

2、发生差错事故后，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错事故而造成的不良后果。

3、发生事故或严重差错后，责任者应按《院安全报告制度》进行报告。

4、发生事故或严重差错的有关各种记录、检查报告、造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。

5、差错事故发生后，按其性质与情节分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

6、发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后给领导或他人发现时，按情节轻重给予处分。

7、护理部应定期组织护士长分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。

市民医院抗菌药物合理应用管理制度：市民医院污水处理

适配人群污水处理专职人员，院感防控专员，环保合规管理员使用场景传染病区管理，放射性污染处置，污水处理站运维
制度目标管好医院污水，不让乱排乱放，保护环境和大家健康。
职责分工专职人员负责日常操作和记录；科室配合提供污水数据；后勤科监督执行情况。
核心条款污水必须处理达标才能排放；传染病区和放射性污水要重点处理；投氯系统必须正常运转。
执行要求每天记录排放量和设备状态；每周检测关键指标；每月整理技术档案；后勤科不定期抽查记录和现场。

人民医院污水处理管理制度

一、建立污水处理专职人员，并须经专业培训，建立健全的岗位责任制、操作规程、防水检测等规章制度。

二、严格记录污水排放量、设施完好状况，包括投氯系统运转是否正常，机电设备运转良好程度，各种构筑物尤其是地下部分是否渗漏，管件阀门是否渗漏等。

三、严格污水的排放管理，尤其病区、传染病区和放射性物质所污染的污水必须经过处理。凡排入自然水系的污水必须符合《工业企业设计卫生标准》、《工业三废排放试行标准》等有关规定。

四、定期进行对原污水、沉淀池、生化处理出水、接触池出水等的日常检测，包括水量、水温、余氯、ph值、大肠菌群数、肠道致病菌、蠕虫卵、生化需氧量(bod5)、悬浮固体、溶解氧等。

五、建立污水处理的技术档案。

市民医院抗菌药物合理应用管理制度：市民医院预约门诊

适配人群分诊护士，预约专员，值班护士使用场景门诊预约，专家停诊，复诊预约
制度目标让病人看病更方便，少排队，少等时间，提高门诊效率。
职责分工各科专人登记预约，休息时值班护士顶上。分诊护士负责解释、改约、优先安排。
核心条款电话两次核对号码并签字；态度要好，耐心解答；专家不来要马上改约或换人。
执行要求每天都要做登记，电话记录当天交科室存档。医务科不定期抽查登记本和录音。每月统计预约量和投诉情况。

人民医院预约门诊管理制度

(一)我院预约门诊电话号码对全市公布:

内科门诊:**

儿科门诊:**

妇产科门诊:**

(二)各科预约门诊由专人负责登记、预约。如果负责预约的人员休息时，由值班护士代为预约。登记需详细，联系电话要两次核对并签字。

(三)相关人员在接预约电话时态度和蔼，文明用语，解答问题要耐心、详细。

(四)预约专家和专科医师因特殊情况不能来上班的，分诊护士必须做好解释工作，并联系被预约医师进行再次预约或介绍其他相应的专科医师给予接待就诊。

(五)对门诊预约病员，分诊护士根据不同情况适当予以优先就诊。

(六)医院将开展复诊现场预约和网上预约工作等多种形式的预约诊疗活动。

市民医院抗菌药物合理应用管理制度：市民医院毒性药品

适配人群药师，医师，药剂师使用场景药品配制，处方审核，专柜保管
制度目标管好毒性药品，别让人中毒或出事，保证用药安全。
职责分工药剂科设专柜，专人保管、专柜上锁、专帐登记。医生开方，药师调配，双人复核签字。
核心条款只开制剂不开原料，每张处方不超2天极量。配制要双人操作，工具容器必须干净。
执行要求每天清点、每月结账，帐物要对得上。处方保存两年，配制记录存五年。谁经手谁签字，出问题能查到人。

人民医院毒性药品管理制度

为加强医疗用毒性药品的管理，防止中毒或死亡事故的发生，根据《药品管理法》、《医疗用毒性药品管理办法》的规定，特制定本制度。

1、医疗用毒性药品(以下简称毒性药品)，系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。

2、药剂科应设立毒性药品专柜，实行专人负责保管、专柜加锁、专帐登记的管理方式，做到日清月结，做到帐物相符。

3、毒性药品凭医师处方调配，医生按处方的书写要求准确开毒性药品，只允许开制剂，不得开原料。每次处方剂量不得超过2日极量。

4、毒性药品的配制，应由药师负责配制，另由药师以上技术人员负责质量检查。要建立严格的管理制度，严防与其他药品混杂，每次配料必须经第二人复核无误，经手人与复核人均须签字备查。所有工具、容器必须处理干净，以防污染其他药品。标示量要准确无误，同时建立完整的生产记录，保存5年备查。

5、药师调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名或盖章后方可发出。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。

6、毒性药品处方保存二年备查。

市民医院抗菌药物合理应用管理制度：市民医院（急诊）门诊候诊室

适配人群分诊护士，保洁人员，门急诊工友使用场景门诊候诊，急诊分诊，传染隔离
制度目标让候诊室干净、安静、不传染、有宣教、能快速分诊。
职责分工工友保洁负责打扫卫生；分诊护士管排队和预检；护士关电视调音量；大家都要盯住传染病患者。
核心条款不准吸烟；地面椅子要消毒；电视机音量要小；发现传染病人马上隔离；健康宣传栏得有。
执行要求保洁看到污物立刻扫；护士下班前必须关电视；分诊按病历号排队；传染病患者一出现就转去传染科；消毒每天做，记录本上要写清楚。

人民医院门(急)诊候诊室管理制度

(一)保持候诊厅(室)整洁卫生:

1、门急诊工友和保洁人员应定期对候诊厅(室)进行打扫、整理，保持地面整洁、卫生。如有污物，保洁员应及时进行打扫。

2、候诊厅(室)内禁止吸烟。

(二)保持候诊厅(室)内安静的环境:

1、各候诊厅(室)应有醒目的标志牌，提示患者保持安静的候诊环境。

2、分诊护士应维护好候诊秩序，按患者的病历依次排队。

3、候诊厅(室)内电视机音量应适当调低，以免影响诊室内医师诊疗质量，护士下班时应及时关闭电视机。

(三)各候诊厅(室)严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。候诊椅和地面应定期进行消毒，如发现传染病患者应及时进行隔离。凡传染病人不得在普通诊室就诊，应引导患者至传染科门诊就诊，并对候诊厅(室)及时进行消毒。

(四)各候诊厅(室)应做好卫生宣教工作，加强卫生防病和健康教育工作。各候诊厅(室)应建立健康教育宣传栏。

(五)各候诊厅(室)分诊护士对各位患者认真做好预检工作，如发现危重和急诊患者应及时引导患者至急诊室就诊，不得贻误患者抢救。

市民医院抗菌药物合理应用管理制度：市民医院慢性病报告及死因监测

适配人群临床医生，防保科人员，门诊医师使用场景慢性病报告，死因监测，肿瘤登记
制度目标让慢性病报告更规范，减少漏报错报，帮医院管好病人健康数据。
职责分工防保科牵头干活，定规矩、查落实；医务科配合；各科室医生填卡、开证明。
核心条款报冠心病、脑卒中、新发糖尿病、恶性肿瘤和中枢良性肿瘤；死亡病例要开证明；报告卡出院前交防保科。
执行要求医生发现就填卡，出院前必须交；门诊住院登记要写全；死亡证明七天内交防保科；漏报扣科室分和奖金。

人民医院慢性病报告及死因监测管理制度

1、医院的慢性病报告管理组织由防保科、医务科及相关科室人员组成。慢性病报告管理小组负责医院内的慢性病管理工作，防保科负责日常工作。

2、防保科根据慢性病管理规定制定相应的规章制度，并实行工作检查过问制度。按工作的实际情况及时改进慢性病报告管理工作。

3、慢性病报告内容包括:冠心病急性发作，包括急性心肌梗死、冠心猝死、各种类型的冠心病死亡;脑卒中发作，包括致死性脑卒中和非致死性脑卒中(蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗死及未分类脑卒中)，不包括一过性脑缺血发作(小卒中)及慢性脑动脉硬化;糖尿病，确诊为新发糖尿病病例;肿瘤，确诊为新发恶性肿瘤及中枢神经系统的良性肿瘤病例。

4、慢性病报告程序:医生发现市区冠心病急性发作、脑卒中发作病例和新发糖尿病病例、恶性肿瘤及中枢神经系统的良性肿瘤以及中心城市外医疗机构确诊的上述疾病在复诊时，均应填报相应原报告卡。报告卡必须在出院前上报防保科。

5、有关科室应建立健全门诊日志、病房住院登记和检验登记的质控管理。

6、临床科室对来我院住院治疗或东山街道辖区内居民，而因病正常死亡的，必须开具《死亡医学证明书》，内容填写要完整、准确，并在七日内上防保科。

7、凡未按要求上报的责任人，造成漏报与科室质量分及个人奖金挂钩。

8、本制度适用于各临床科室及门诊部。