| 制度目标 | 让医疗质量更稳当，减少出错，保护病人安全，大家干活更有章法。 | ||
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| 职责分工 | 医疗质量管理委员会定规矩、抓培训；科室负责人盯落实；每个人按岗位守质量目标。 | ||
| 核心条款 | 严把准入关，执行操作规范，重点改薄弱环节，缺陷要分析追责。 | ||
| 执行要求 | 制度必须照着做，出问题马上查原因，每月评质量，监督靠委员会和日常检查，整改要见行动。 | ||
1、医疗质量管理委员会必须依据国家的法律法规以及上级主管部门制定的工作规范，结合本院实际情况，制定和完善一系列的规章制度和操作规范。
2、强化质量教育，提高全员责任意识与道德意识。
3、严格准入，规范质量标准，强化质量评价、监督。
4、严格落实规章制度，紧密结合医院自身实际情况，针对医疗工作中的薄弱环节，狠抓重点整改规范，以强化持续质量改进措施。
5、结合岗位责任制，把质量目标层层分解，落实责任，明确责任主体，作到人人抓质量，事事讲质量，使质量管理措施落到实处。
6、认真贯彻执行各项规章制度及医疗技术规范，违者必须按有关规定作出相应处理。
7、针对医疗缺陷，按性质与情节，组织医疗安全委员会成员及相关科室人员进行讨论，分析原因，总结经验教训，提出预防措施，确定缺陷性质，提出处理意见。
| 制定背景 | 怕医生护士被针扎伤、接触病人血液后得病。想保护一线干活的人不被传染。 | ||
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| 适用范围 | 全院所有医生、护士、医技人员。 | ||
| 职责分工 | 院感科管具体事，主管院长盯着，各科室主任负责自己人。 | ||
| 管理规定 | 接传染病病人要戴好口罩手套，废物装进专用袋子，扎伤马上处理，暴露立刻上报。 | ||
| 监督与罚则 | 院感科每月查执行情况，漏报一次扣绩效，出事要填表登记，每半年汇总报县里。 | ||
一、医务人员在医疗活动过程中应严格遵循标准预防的原则，特别是门(急)诊医务人员在接诊传染病病人或疑似病人时应采取相应的防护措施。医务人员应严格遵守医院感染管理各项规章制度和临床诊疗技术操作规范。
二、放置医疗废物的容器应符合环保总局发布的《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》。
三、医务人员一旦发生锐器刺伤严格按锐器刺伤处理程序进行处理。发生艾滋病病毒职业暴露严格执行医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则。
四、医务人员一旦发生职业暴露及时报告院感科，院感科报告主管院长，艾滋病职业暴露情况医院还应每半年进行汇总并上报县疾控中心。
五、医务人员发生职业暴露后，医院应承担相应的救治责任，主要有以下四个方面:
1、血液病毒抗体检测
2、治疗
3、随访
4、建档