护理部人员

中医院请示报告制度

凡有下列情况之一，必须及时向上级党组织请示报告。

(一)党委、党支部换届选举时的候选人名单、选举方式、选举结果。

(二)党委、党支部民主生活会情况。

(三)党员的民主评议和党员目标管理责任制考核情况。

(四)党员思想状况分析。

(五)入党积极分子和预备党员的教育、培养、考察情况。

(六)创先争优评选及奖惩情况。

(七)党委、党支部工作中其他需要请示报告的重大问题。

第一人民医院药品质量监控制度

一、药剂科应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管理制度和措施，并认真落实。

二、检查药品库和各调剂科(室)药品质量管理情况，有无过期、变质药品和制剂，并做好检查记录。

三、定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。

四. 药剂科或药学部应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的药品或制剂质量问题，及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和措施，做好落实，并有详实的记录。

1.抓好硬件、保证药品储存环境

药房是药品集散的重地，药品的存放直接影响药品的质量。药房应设有空调、冰柜及密集药柜，药品要分类保存，创造良好的通风和适宜的温度环境，保证药品的质量。

第二医院护理业务查房制度

1.护理业务查房是检查护理质量，统一护理技术操作，研究解决护理疑难问题，提高护理质量的手段之一。

2.护理业务查房对象及内容是重症抢救病例、疑难病例、特殊病例及新开展的新业务新技术等。

3.护理部业务查房每季度一次。

4.科室护理业务查房由护士长主持，由主管护师或当班护士报告病人的情况。

5.各科室每月至少组织二次查房，查房前做好准备工作，按查房内容分别制定专人负责，并作好查房记录，及时总结。

6.护士长每周随科主任查房一次，责任护士每天随分管医生查房。全面掌握病人的心理需求，以及诊断、治疗、护理、饮食、睡眠等情况。

附属医院收费与物价管理制度

为加强医院医疗服务价格的管理，规范收费行为，特制定本制度。

1、医院设立专门的物价领导小组，配备专职物价员负责全院的物价与收费管理工作。主要任务是:熟悉掌握医院收费政策和规定，积极指导和检查医疗收费;定期开展自查自纠，及时反映情况，制定相应的管理措施，提出整改建议;认真接待和处理有关收费方面的查询和投诉。

2、医院所有服务项目均按《江西省医疗服务价格手册》(____)和物价部门核定的收费标准执行收费，并提供相应的正规医疗服务发票。对新开展的医疗项目，由科室填写"新增医疗服务价格申请表"和"成本测算表"，送物价管理员审核后报物价管理部门办理审批或备案手续，批准后由财务处通知有关科室执行。

3、及时向收费对象告知收费依据和标准，提高收费的透明度。

第五医院护理缺陷、纠纷登记报告制度

1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。

3、各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

4、发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5、发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6、发生护理缺陷后的报告时间:凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、护士长和科主任，护士长上报护理部，并提交书面报表。

人民医院护理质量检查制度

一、护理部按医院十一项护理质量检查项目，每月对各科室进行检查考核。

二、护士长应按护理部的要求对科内进行护理质量检查考核。

三、护士长每天在上班后和下班前进行相关护理质量检查，除日常工作外，应结合本周工作重点进行检查。

四、院护理质量控制组每月按护理部的要求，全面负责对各科护理质量进行检查考核。

五、科室二级护士按护理部要求，对科内护理质量进行检查考核。

六、各班交接班时按岗位职责要求逐项检查。

(1)从事应急医疗救援管理和急诊、传染、感染、呼吸、创伤、麻醉、院内感染、检验、药剂科等相关专业的临床、医技人员以及后勤保障人员必须参加应急救治培训与演练。

(2)医师主要培训:突发公共卫生事件相关的法律、法规、政策、条例、应急预案;各项急救技术、各种急救设备及器材的使用、院前急救、cpr、常见急症抢救、外科急症抢救、急性中毒抢救、传染病防治、院内感染等。

(3)医疗护理人员除培训突发公共卫生事件的相关法律、法规、政策、条例、应急预案外主要培训常用急救技术、常规护理技术、常用急救设备的使用、护现新技术及新项目等。

医院感染管理科:

负责协助制订各項医疗废物管理制度及处理办法，指导、督查各项制度的落实和对相关人员进行培训。对检查发现医疗废物管理中存在的問題，及时进行反饋、分析、协调解决，做好发生医疗废物流失、泄漏、扩散事件的消毒和院内感染控制工作。

医教科、护理部:

负责检查、指导病区、相关科室医务人员对使用后一次性医疗废物的分类收集处理等制度规定的制定、落实、执行。内部转运送外理部门是否做好交接登记记录，做好发生医疗废物流失、泄漏、扩散事件的医疗救治工作。

第二医院护理业务查房制度

1.护理业务查房是检查护理质量，统一护理技术操作，研究解决护理疑难问题，提高护理质量的手段之一。

2.护理业务查房对象及内容是重症抢救病例、疑难病例、特殊病例及新开展的新业务新技术等。

3.护理部业务查房每季度一次。

4.科室护理业务查房由护士长主持，由主管护师或当班护士报告病人的情况。

5.各科室每月至少组织二次查房，查房前做好准备工作，按查房内容分别制定专人负责，并作好查房记录，及时总结。

6.护士长每周随科主任查房一次，责任护士每天随分管医生查房。全面掌握病人的心理需求，以及诊断、治疗、护理、饮食、睡眠等情况。

一、感染性医疗废物、损伤性医疗废物、病理性医疗废物等需要焚烧的医疗废物必须交医疗废物处置有限公司集中处置。

二、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及相关的废物管理，必须依照有关法律、行政法规和国家有关规定标准执行。

三、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应交医疗废物处置有限公司集中处置。

四、过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品如细胞毒药物，必须由科主任批准，交医疗废物处置有限公司集中处置。

七、禁止任何科室及其个人转让、买卖医疗废物、违者罚 5000 元。因科室管理不当造成医疗废物流失罚 2000 元。

第五医院医疗差错事故登记报告制度

一、发生一般差错，当事人或发现人应立即向科主任(护士长)报告，科室应及时组织讨论，了解差错详细经过，明确性质，认真总结经验教训，并填写一般差错报告表，在一周内交医教科。

二、发生严重差错或医疗事故应立即报告医教科及院领导，对重大医疗事故应协助医教科做好善后工作，严重差错或医疗事故的当事者应写出书面检查，三天内交科主任及医教科。

三、医教科审查科室讨论意见后及时提请院医疗质量管理委员会讨论。

1、严重差错和医疗事故应立即口头报告并及时书面报告医教科。

2、发生在两个科室(或部门)或以上的同一差错，有关科室均应上报材料，以便院医疗质量管理委员会在处理时参考。

制定目的及意义

一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。

二、配合好上级业务部门对本院临床科室和各村卫生室使用中的消毒液进行采样监测，对不达标的科室和卫生室及时反馈并提出整改意见、措施。

三、组织召开医院感染管理小组会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。

四、负责医院人员的业务培训。

五、监督检查有关医院感染管理规章制度执行情况。

六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。

七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。

医院氧气供抢救患者之用。氧气瓶集中存放在氧气间或分布在门诊部、病区。氧气是助燃危险品，氧气间是要害部门，为了切实加强医院氧气安全使用管理，特制订此制度。

1、氧气存放的地方，严禁烟火，禁止易燃易爆等危险物品入内或混放。须有专人负责管理，做好安全防火防爆工作，备有灭火器材。

2、氧气瓶的管理、搬运人员须经过专门培训并持有上岗合格证。运输氧气的车辆须持有危险品运输证，严格执行安全操作规程和安全制度。氧气瓶搬运谨防撞击，使用人员须注重安全，不准吸烟。氧气瓶阀门和管道开关须勤查、关闭好，不允许有漏气现象。非工作人员不准动用。

3、严格执行上级的有关规定，定期对氧气进行试压检验和报废更新，标志明显，台账齐全，并做好每年的年检工作。

4、氧气瓶、氧气管道设施必须有专人维修和管理，如有破损、失灵和漏气等情况应及时检修。实行每日防火巡查制，并做巡查记录。

第五医院护士考核制度

为使护理人员树立严谨的工作态度，严格的工作作风，提高护理技术水平，进一步提高护理人员整体素质，使护理质量得到持续提升，特制定以下制度:

1、全院护士每季度理论或操作考试、考核一次(理论考试45岁以上开卷)。

2、新聘用及转岗(非临床转临床)护士，试用期满进行护理理论和技术操作考试，成绩合格方可聘用。

3、季度理论或操作考试不及格者当月补考，补考不及格者适当扣罚绩效工资。

4、连续二次考试或考核不合格者，转岗做护理员工作，转岗后考试、考核仍不及格者，不予聘用。

第一医院感染管理科工作制度

(一)在分管院长和医院感染管理委员会的领导下，具体负责全院医院感染的预防和控制工作。

(二)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训。

(三)定期或不定期对全院各科室预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

(四)开展医院感染监测工作。对医院感染发生状况及相关危险因素、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测，及时汇总、分析，针对问题，制定控制措施，并督导实施。

(五)对医院感染流行、暴发进行报告和流行病学调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。

(六)协助药剂科开展抗菌药物合理应用的管理。

(七)对购入消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;

(八)对传染病的医院感染控制工作进行督导。

(九)为医务人员提供有关预防医院感染的职业防护指导和必要的防护用品。

医院医疗质量评析制度(三)

(一)医院成立医疗质量管理委员会，负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础，各级医务人员的质量意识、知识水平、技术水平是质量保证的前提，管理人员的检查、督促、奖惩，是质量改进有效手段。

(二)医疗质量实行二级评析制度，即各级医务人员由科主任、护士长评析，科室由医院质量管理委员会评析。个人每年评析一次，记入个人技术档案。科室每月评析一次，其分数作为科主任和科室奖金发放的系数。每季由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告、向院长报告。

(三)评析材料来源于三个方面:日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房、管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率、成份输血率等。

皮肤病医院门诊管理制度

(一)门诊部工作制度

1.在院长领导下，负责做好门诊全面管理工作。

2.经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。

3.做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。

4.经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决。并及时向院长汇报工作，提出改进工作措施。

5.健全和落实好本部门各项规章制度，经院长批准后组织实施。

6.严守工作岗位。每日检查开诊情况。

7.加强医德、医风建设，搞好门诊患者及社会满意度调查，进行分析改进工作措施，提高服务水平。

8.协助院领导抓好门诊医疗质量的管理，加强门诊专科建设。

医院医疗护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查

对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理、专柜保管并加锁。

四、内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好;急救药品符合规定，用后及时补充;无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

八、对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。

九、对于发现有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

安全生产检查是一项综合性的安全生产管理手段，是建立良好的安全环境、做好安全生产工作的重要环节，特制我院安全生产检查制度。

一、根据全年各重大节日和季节特点，院安委会每年检查不少于6次，院主要领导参加的检查每年不少于2次，遇特殊情况和上级要求，另行安排，每次检查应有记录。

二、安全检查要做到全面检查和重点检查相结合。重点检查对象一般为药房、锅炉房、手术室、放射科、检验科等重点科室，并根据本单位安全生产事故隐患状况，组织开展好各类专项治理和隐患整改工作。

三、检查督促各科室建立和健全安全生产规章制度，加强对特种设备的检测领证及特种作业人员的培训，检测率和持证率要达100%。

四、对检查中发现的事故隐患，应督促有关科室及时整改，对因故不能及时整改的，要督促隐患科室采取必要的应急防范措施，落实责任单位、责任人，并加强跟踪检查。

护理工作核心制度:护理查房制度

(1)护理业务查房

参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。

1)护理查房主要对象:新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危患者等。

2)护理查房的目的。

①解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。