| 制度目标 | 防止氧气出事，保护病人和医院安全，让抢救不中断。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 总务科管管道和运输，器械部管吸氧设备，各病区管自己领的瓶，专人每天巡查。 | ||
| 核心条款 | 氧气间不能有火、不能混放危险品，瓶要轻搬轻放，阀门要关紧，漏气马上修。 | ||
| 执行要求 | 管理人员要持证上岗，瓶要年检、试压、登记，每日巡查并记本子，发现隐患立刻处理。 | ||
医院氧气供抢救患者之用。氧气瓶集中存放在氧气间或分布在门诊部、病区。氧气是助燃危险品，氧气间是要害部门，为了切实加强医院氧气安全使用管理，特制订此制度。
1、氧气存放的地方，严禁烟火，禁止易燃易爆等危险物品入内或混放。须有专人负责管理，做好安全防火防爆工作，备有灭火器材。
2、氧气瓶的管理、搬运人员须经过专门培训并持有上岗合格证。运输氧气的车辆须持有危险品运输证，严格执行安全操作规程和安全制度。氧气瓶搬运谨防撞击，使用人员须注重安全，不准吸烟。氧气瓶阀门和管道开关须勤查、关闭好，不允许有漏气现象。非工作人员不准动用。
3、严格执行上级的有关规定，定期对氧气进行试压检验和报废更新，标志明显，台账齐全，并做好每年的年检工作。
4、氧气瓶、氧气管道设施必须有专人维修和管理，如有破损、失灵和漏气等情况应及时检修。实行每日防火巡查制，并做巡查记录。
| 制定背景 | 护士态度不严、作风不实、技术不高，护理质量老上不去，想靠考试考核逼大家认真干。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院所有护士，包括新来的和转岗的。 | ||
| 职责分工 | 护理部牵头组织考试，科室负责日常考评，医务科也参与业务考试，护士长要打分监督。 | ||
| 管理规定 | 每季度考一次理论或操作；新护士试用期满必须考；不及格要补考，再不及格扣钱；连两次不过就转岗当护理员。 | ||
| 监督与罚则 | 考试成绩算进星级评选，星级挂钩工资系数；病人投诉、差错事故直接取消资格；每月查房、质控、差错检查来盯执行；扣分超限就降星。 | ||
第五医院护士考核制度
为使护理人员树立严谨的工作态度，严格的工作作风，提高护理技术水平，进一步提高护理人员整体素质，使护理质量得到持续提升，特制定以下制度:
1、全院护士每季度理论或操作考试、考核一次(理论考试45岁以上开卷)。
2、新聘用及转岗(非临床转临床)护士，试用期满进行护理理论和技术操作考试，成绩合格方可聘用。
3、季度理论或操作考试不及格者当月补考，补考不及格者适当扣罚绩效工资。
4、连续二次考试或考核不合格者，转岗做护理员工作，转岗后考试、考核仍不及格者，不予聘用。
| 制度目标 | 防止病人在医院里被感染，帮医生护士少得病，让消毒啥的更靠谱。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 感控科牵头干活，分管院长盯着，院感委员会把关，各科室主任落实检查。 | ||
| 核心条款 | 要培训、要监测、要检查消毒和灭菌、要管抗菌药、要审消毒器械、要防传染病。 | ||
| 执行要求 | 定期培训必须做，监测数据每月交，检查问题当场记，整改一周内反馈，每季度向委员会汇报一次。 | ||
第一医院感染管理科工作制度
(一)在分管院长和医院感染管理委员会的领导下，具体负责全院医院感染的预防和控制工作。
(二)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训。
(三)定期或不定期对全院各科室预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
(四)开展医院感染监测工作。对医院感染发生状况及相关危险因素、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测，及时汇总、分析，针对问题，制定控制措施，并督导实施。
(五)对医院感染流行、暴发进行报告和流行病学调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。
(六)协助药剂科开展抗菌药物合理应用的管理。
(七)对购入消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;
(八)对传染病的医院感染控制工作进行督导。
(九)为医务人员提供有关预防医院感染的职业防护指导和必要的防护用品。
| 制定背景 | 怕医疗质量滑坡 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院医生护士和各科室 | ||
| 职责分工 | 医院质量管理委员会牵头，科主任护士长执行，院领导监督 | ||
| 管理规定 | 个人每年评一次记档案，科室每月评一次，按三级乙类标准打分 | ||
| 监督与罚则 | 分数挂钩奖金，院长查房结果算数，评析报告要反馈并提改进法子，有缺陷得整改 | ||
医院医疗质量评析制度(三)
(一)医院成立医疗质量管理委员会，负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础，各级医务人员的质量意识、知识水平、技术水平是质量保证的前提，管理人员的检查、督促、奖惩，是质量改进有效手段。
(二)医疗质量实行二级评析制度，即各级医务人员由科主任、护士长评析，科室由医院质量管理委员会评析。个人每年评析一次，记入个人技术档案。科室每月评析一次，其分数作为科主任和科室奖金发放的系数。每季由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告、向院长报告。
(三)评析材料来源于三个方面:日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房、管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率、成份输血率等。
| 制度目标 | 让门诊工作有章可循，减少出错，病人少等，环境干净，医生服务态度好。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 门诊部管全面，各科室主任盯自己地盘，护士长管诊室准备，服务台管导诊预检。 | ||
| 核心条款 | 首诊负责、一人一诊室、病历手写不涂改、传染病马上隔离、专家号不能乱停。 | ||
| 执行要求 | 每天开诊前检查设备物品，挂号时填清基本信息，病历当天写完签全名，处方用通用名，消毒按时做，停诊要提前五天报备。 | ||
皮肤病医院门诊管理制度
(一)门诊部工作制度
1.在院长领导下，负责做好门诊全面管理工作。
2.经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。
3.做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。
4.经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决。并及时向院长汇报工作，提出改进工作措施。
5.健全和落实好本部门各项规章制度，经院长批准后组织实施。
6.严守工作岗位。每日检查开诊情况。
7.加强医德、医风建设，搞好门诊患者及社会满意度调查，进行分析改进工作措施，提高服务水平。
8.协助院领导抓好门诊医疗质量的管理，加强门诊专科建设。
| 制度目标 | 防止护理出错，保护病人不受伤，让治疗和护理顺利进行。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 护士长负责检查督促，科室护士落实每条，护理部抽查汇总问题。 | ||
| 核心条款 | 查对要班班做、天天总查、每周护士长登记；毒麻药专人专柜加锁；内外用药分开摆；抢救器材常清洁、药品及时补。 | ||
| 执行要求 | 每天交接班时对照执行，护士长每周查一次并签名；不良事件当天上报；高危患者评估后立刻做防范；消毒、手术确认、危急值必须马上处理。 | ||
医院医疗护理安全管理制度
一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。
二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查
对一次并登记、签名。
三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理、专柜保管并加锁。
四、内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。
五、各种抢救器材保持清洁、性能良好;急救药品符合规定，用后及时补充;无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
七、对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部。
八、对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。
九、对于发现有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。
| 制定背景 | 怕出安全事故 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院所有科室和员工 | ||
| 职责分工 | 院安委会牵头，院领导参加检查，各科室负责人落实整改 | ||
| 管理规定 | 重点查药房锅炉房手术室等地方，隐患必须整改，特种设备要检测，人员要持证 | ||
| 监督与罚则 | 每次检查留记录，隐患没改完就盯紧，不整改就追责，整改完还要回头看 | ||
安全生产检查是一项综合性的安全生产管理手段，是建立良好的安全环境、做好安全生产工作的重要环节，特制我院安全生产检查制度。
一、根据全年各重大节日和季节特点，院安委会每年检查不少于6次，院主要领导参加的检查每年不少于2次，遇特殊情况和上级要求，另行安排，每次检查应有记录。
二、安全检查要做到全面检查和重点检查相结合。重点检查对象一般为药房、锅炉房、手术室、放射科、检验科等重点科室，并根据本单位安全生产事故隐患状况，组织开展好各类专项治理和隐患整改工作。
三、检查督促各科室建立和健全安全生产规章制度，加强对特种设备的检测领证及特种作业人员的培训，检测率和持证率要达100%。
四、对检查中发现的事故隐患，应督促有关科室及时整改，对因故不能及时整改的，要督促隐患科室采取必要的应急防范措施，落实责任单位、责任人，并加强跟踪检查。
| 制定背景 | 新收危重病人多，病情变化快，护士经验不足，护理措施容易不到位，怕漏掉关键问题，想让老护士多看看、多教教。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院护士，重点是管危重、手术、压疮、跌倒高风险这些病人的护士。 | ||
| 职责分工 | 护士长带头查，护理组长和专科护士天天查，初级护士汇报情况，护理部主任不定期抽查提意见。 | ||
| 管理规定 | 每天固定时间查重点病人，下级要汇报护理做法，上级给建议，记录要写清谁查的，护嘱要班班落实。 | ||
| 监督与罚则 | 查房发现的问题记在护嘱单上，班班交接；疑难问题开小会讨论；护理部每月检查执行情况，没做到的要补学补做；查房记录要保存备查。 | ||
护理工作核心制度:护理查房制度
(1)护理业务查房
参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。
1)护理查房主要对象:新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危患者等。
2)护理查房的目的。
①解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。
| 制度目标 | 让大家重视护理质量 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 护理部主任管全院，科护士长管科室，护士长管病区 | ||
| 核心条款 | 要搞质量教育，建三级管理组织，定目标写方案，检查要有记录 | ||
| 执行要求 | 定期组织活动，文字记录要留档，结果要上报，奖惩要挂钩 | ||
医院护理质量管理制度
一、加强全体人员质量管理教育，组织并参加质量管理活动。
二、建立健全护理质量保证体系，建立院、科、病区三级护理质量管理组织。护理部主任，科护士长，护士长负责质量管理工作。
三、质量管理需根据上级有关要求和护理工作实际，建立切实可行的质量管理目标规定及落实控制方案。
四、质量管理工作应有文字记录，并定期上报。
五、质量检查结果与奖惩相结合。
| 制定目的 | 怕乱用抗生素，病人吃坏身体，医生开错药，想让用药更安全更靠谱。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 管医生开药这事，专盯特殊使用级抗菌药，比如门诊不能开、住院要用得审批。 | ||
| 职责分工 | 感染科呼吸科这些高级职称医生药师会诊把关，主治以上医生开方，科主任盯着执行。 | ||
| 禁止行为 | 门诊不准用这类药；没会诊不能开；没填申请表不能用；紧急用了超一天不行；病历里必须留申请表。 | ||
| 检查与监督 | 科室填表→找专家会诊→高级职称医生开方→护士执行→药剂科每月查记录→查到没走流程扣绩效→下月起执行检查。 | ||
根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》制定本管理流程。
一、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师担任。
| 制度目标 | 管好医院各种档案，不丢不乱不泄密，方便大家查资料用。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 综合档案室统一收管；各科室按时交材料；财务、基建、设备、科研部门各自整理归档。 | ||
| 核心条款 | 三月底前交上年材料，六月底前完成归档；密级档案要审批才能看；档案不能外借乱改。 | ||
| 执行要求 | 每半年检查一次库房；借阅要登记签字；销毁要编册批准；温湿度要记录；破损档案及时修；查档必须在阅文室。 | ||
某市人民医院档案管理制度
档案管理制度
1、认真执行档案工作法律、法规，健全档案管理制度。统一管理本单位的档案，并按规定及时向档案室移交档案。
2、医院的档案工作要与本部门的各项工作紧密结合，实行“四同步”管理，即布置、检查、总结、验收各项工作时应同时布置、检查、总结、验收档案工作。
3、院内各部门要按照归档范围要求，将上年形成的各资料，在本年度三月底前移交综合档案室，综合档案室应于六月底前完成立卷、归档工作。
4、每年形成的会计档案由财务部门负责整理立卷装订成册，并按规定要求编造清册按时移交综合档案室保管。
5、基建档案在每一项目竣工后2个月内，负责基建人员应及时向城建档案馆交齐文件材料，并收回押金，同时上交一套给综合档案室。
6、科研档案在项目完成后，由项目负责人及时收集整理后交综合档案室。