临床科室主任

一、为了加强医疗质量管理，明确医疗纠纷的责任，警醒有关责任人员，保障病人及医院的合法权益，制定本制度。

二、医疗纠纷的评析内容：

1、医疗纠纷的原因及性质。

2、医疗纠纷的评析结果：可以避免、存在缺陷、不可避免。

三、医院在纠纷处理终结后20日内由医疗纠纷领导小组及有关业务骨干进行认真的评析，按情节及后果，认定纠纷性质为可以避免、存在缺陷或不可避免。

1、有下列情况之一，应认定为可以避免的医疗纠纷：

（1）上级医疗事故专家鉴定组鉴定属医疗事故的。

（2）由其他缺陷直接导致的医疗纠纷。

第一医院医疗事故预防制度

1、健全三级医疗质量管理系统，保证安全医疗各项措施的顺利实施。

2、严格执行各项诊疗操作规范，实行首诊负责制。

3、健全医院抢救组织，完善应急传呼系统。遇危重病人抢救院内医务人员必须5分钟内到达现场，院外15分钟内到达。

4、加强对疑难危重病人的科间会诊及院外会诊，各科室相互协作，密切配合，保证重大抢救工作的顺利实施及突发性事件的应急处理能力。

5、加强医患沟通，建立良好的医患关系。对患者的疾病情况以科学的态度实事求是地向家属反馈，以征得患者及家属的理解，防止纠纷的发生。

6、进一步落实四项谈话制度，严格按照诊疗程序，门诊病历、住院病历书写规范。

7、坚守工作岗位，增强工作责任性，加强对病人的观察治疗，发现问题，及时处理。

1、 医务人员健康教育:

(1) 医护人员每三年必须接受一次健康教育培训，系统学习健康教育及相关学科的基本理论和方法，掌握必要的传播手段和沟通技巧。

(2) 所有医务人员每年至少参加一次本院举办的自我保健知识讲座等活动，建立良好的生活习惯，自觉不吸烟，为患者及家属树立榜样。

2、 门诊健康教育:

(1) 门诊部主任必须重视并主管门诊健康教育，在候诊室醒目位置设立闭路电视和健康教育专栏，传播各科常见病和季节性传染病的预防、急救等知识，经常更换宣传内容;督促医护人员在门诊过程中开展健康教育。

(2) 门诊医护人员以口头讲解和健康教育处方等形式，对病人的行为和生活方式给予指导;及时向病人或其家属发放健康教育宣传品。

人民医院传染病疫情自查制度

1、医院实行传染病疫情报告情况自查制度，疫情自查具体工作由防保科负责实施。

2、防保科每月要对门诊日记和相关科室的进、出院病人传染病疫情登记情况进行检查。

3、防保科对检查中出现的传染病漏报、迟报的情况，及时通知经管医生，由经管医生补报登记。

4、在自查中出现问题，防保科应及时地采取措施加于改进。

5、自查中存在的缺陷予以登记，根据奖惩条例与医生的奖金挂钩。

6、每季由防保科进行传染病疫情质控检查，并将检查结果报告分管院长。

1. 医疗器械风险管理体系应有医院管理人员、 医护人员、 医学工程人员组成，建立相关组织机构，应对重点在用医疗器械进行安全风险分析、 评估、 控制，定期监测和建档，以保证医疗设备应用的安全、有效。

2. 从事医疗器械相关工作的技术人员，应当具备相应的专业学历、技术职称。对医疗器械临床使用技术人员和医学工程技术人员建立培训、考核制度。组织开展新产品、新技术应用前规范化培训。开展医疗器械临床使用过程中的质量控制、操作规程等相关培训，建立培训档案，定期检查评比。

(一)本院消防工作贯彻“预防为主，防消结合”的方针，坚持“谁主管，谁负责”的原则，实行逐级防火责任制。

(二)医院消防、综合治安工作领导小组负责消防宣传教育、技术培训、年终考评等有关事宜，并由院保卫科对各科室(部门)实施消防安全检查监督和日常管理。

(三)本院每位员工都有维护消防安全，保护消防设施、预防火灾、报告火警、参加灭火、发现火情即时扑救的义务，必须严格遵守本制度的各项规定。

(四)本院建立一支义务安全消防队，承担全院范围内防火、灭火、或协助公安消防的火灾扑救任务。

(五)各科室(部门)负责人为所在科室(部门)消防安全当然责任人。

一、工作制度

1）医疗质量管理与安全委员会在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。

2）医疗质量管理与安全委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。

3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。

5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。

8）医疗质量管理与安全委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。

一、目的

1、为维护病人和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》，《医疗机构管理条例》等法律法规文件精神，特制定本预案。

2、本预案适应于医院各临床、医技及相关科室。

二、防范措施

1、加强法制教育，加强医务人员法律知识的学习和培训，增强医务人员工作责任心，做到依法行医。

2、加强职业道德教育，搞好优质服务，做到热情接待病人，主动与病人及家属沟通，耐心解释，坚持医疗原则，坚持廉洁行医，不得以医谋私。

医院职工劳动纪律、请假休假制度的暂行规定

为加强医院管理，严肃劳动纪律，完善请假制度，根据上级有关文件精神，结合实际情况，特制定以下规定:

各种休假期限的规定

1、法定假:

"元旦"1天，"春节"3天，"五一"节3天，"国庆"节3天。

2、探亲假:

职工的父母、配偶在本地区居住，能在假日与父母、配偶团聚的不享受探亲假;父母或配偶跨省、地区不在一起居住，又不能在假日团聚的可享受探亲假，但必须工作满一年的正式职工。探望配偶每年一次假期，假期为30天。未婚职工探望父母每年一次假期，假期为20天;已婚职工探亲父母每一轮四年一次，假期为20天，跨省可适当增加路途假。

3、婚假、产假:

婚假3天;女职工产假为90天，难产假增加15天。

总 则

第一条 为了加强医疗质量管理，明确医疗纠纷的责任，警醒有关责任人员，保障病人及医院的合法权益，制定本制度。

第二条 医疗纠纷的评析对象:

一、凡因任何原因引发的发生补偿的所有医疗纠纷(包括医药费用减免);

二、虽无补偿，但已在院内外造成严重影响的医疗纠纷。

第三条 医疗纠纷的评析内容:

一、医疗纠纷的原因及性质。

二、医疗纠纷的评析结果:可以避免、存在缺陷、不可避免。

第二章 医疗纠纷性质的认定

第四条 医院在纠纷处理终结后20日内由医疗纠纷领导小组及有关业务骨干进行认真的评析，按情节及后果，认定纠纷性质为可以避免、存在缺陷或不可避免。

一、有下列情况之一，应认定为可以避免的医疗纠纷:

(一)、上级医疗事故专家鉴定组鉴定属医疗事故的。

(二)、由其他缺陷直接导致的医疗纠纷。

第五医院出入院护理服务制度

一、入院病人护理服务程序

1、入院病人持门诊或急诊医生签发的入院证，办理入院手续后入病房。重危、急诊手术病人应先通知病房作好抢救准备，由医护人员护送，并携带必要的抢救器材。

2、病房护士应热情接待病人，安排床位，主动介绍环境、病房制度、分管医生和护士，并通知医生。对急诊手术或重危病人，做好器材、药品等抢救准备工作，并与护送者做好交接班。

3、护士评估病人后应做好记录，对病人所提出的要求和问题，及时给予帮助并作出答复。

二、出院病人护理服务程序

1、护士根据医嘱将出院日期及时通知病人及其家属。

总务科在医院感染管理工作中的职责

1、负责组织实施医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

3、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

4、对托管洗涤的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

附属医院医疗服务信息公示制度

1、医院实行下述内容的医疗服务信息公示:

1)向社会公开医务人员身份，上岗人员必须佩戴胸牌。

2)门诊大厅固定栏目公开专家门诊日志安排，公开专家姓名、职称、专科、擅长诊疗范围。电子滚动显示屏详细介绍专家、专科特色。

3)公示收费项目和标准，包括主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准，公开常用药品价格(国家最高限价、医院招标零售价)、生产厂家等信息，公布自费药品品种。

4)实行"门诊药品费用清单"和"住院费用一日清单"，提供各种收费项目和标准的查询服务。对出院病人出具其费用结算凭证。

5)逐布向社会公示单病种费用、单病种平均费用。

6)公开"病人选医生"程序和办法。

2、不断完善医疗服务信息公示的形式，根据医疗服务信息的变化及时调整公示的内容。

医院医疗保险管理办公室职责

认真贯彻执行北京市医疗保险事务管理中心有关医疗保险、公费医疗、失业保险、农村合作医疗、城镇居民、生育保险、超转人员的相关政策、医疗保险法律、法规及政策，建立健全本院医疗保险管理工作的规章制度，积极主动配合市、区医疗保险部门的工作，并结合医院实际运行情况在主管领导下，协调好医院门诊部、住院处、财务处、临床各科及医技科室的医保工作。

2、接待前来办理事务的参保人员，解答来电、来访咨询，解答有关政策、法规。审核参保人员、公疗人员的医疗费用，按政策确定报销范围。

3、接待市、区医保中心及新农合办公室的检查工作。

人民医院请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告;

1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时;

2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时;

3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时;

4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时;

5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时;

6.重大经济开支报批时;

7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时;

8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时;

9.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

10.发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。

11.丢失重要机密文件时。

12.职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。

省人民医院内部审计工作暂行规定

第一章 总则

第一条 为建立健全我院内部审计制度，切实履行内部审计职责，完善内部监督制约机制，促进卫生事业健康发展，根据《中华人民共和国审计法》、《审计署关于内部审计工作的规定》以及卫生部《卫生系统内部审计工作规定》、zz省卫生厅《zz省卫生系统内部审计工作暂行规定》等法律、法规的规定，结合我院实际，制定本规定。

第二条 医院内部审计是指医院内部审计机构和审计人员，对医院各部门、科室、病区及院属各单位的财务收支、经济活动的真实、合法性进行独立监督审核的行为。

第三条 本规定适用于我院各部门、科室、病区及院属各单位。

1、定义:是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

2、等级划分

医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分4个等级:

ⅰ级事件(警告事件)--非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

ⅱ级事件(不良后果事件)--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

ⅲ级事件(未造成后果事件)--虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

ⅳ级事件(隐患事件)--由于及时发现错误，但未形成事实。

自治州人民医院院务公开制度

根据《*中央办公厅、国务院办公厅关于进一步推行政务公开的意见》、《卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见》、《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》文件精神，为进一步推进和规范医院院务公开工作，促进我院民主科学管理，依法执业，诚信行医，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求，结合医院实际，制订本制度。

一、院务公开领导小组

组长:院长

副组长:副院长、副书记

成员:各职能部门负责人

领导小组办公室设在院办，负责院务公开日常事务。

一、护理质量管理委员会，在主管副院长指导下，由护士长具体牵头并独立行使护理质量管理职责，全院护理人员参与和开展的日常工作，兼容质量管理与日常工作为一体的常设机构。

二、医院护理质量管理委员会是医院管理的重要组成部分，也是医疗卫生工作的重要一环，护士的高尚医德是做好护理工作的重要保证，她协调着护理人员与病员、社会和医务工作人员之间的关系，护理人员应当遵守护理规范和要求。

三、医院护理质量管理委员会主要任务是负责医院门诊部、手术室、住院部病房、妇产科、供应室、急诊室、治疗室、注射室、抢救室及换药室的护理质量控制。

四、开展全院护理质量教育，努力提高护理人员的质量意识，对全院护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科室和人。

五、负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量管理方案;负责检查落实护理质量管理的执行情况，按规定时间进行护理质量大检查和评比。

元旦佳节来临之际，按照《油田公司节日期间安全保卫通知》要求，12月28日，采气二厂保安大队领导系统全面地对我厂榆林倒班点、榆林处理厂、米脂处理厂各门卫、甲醇、污水押运、各中队员工宿舍进行了节前治安防范、综合治理等方面的大检查。

该大队成立了以大队长为首的检查领导小组，针对各门位、保安押运员劳保上岗、押运安全管理、劳动纪律、宿舍治安管理、门位责任制落实等方面进行了全面、细致的检查。检查中，严格遵循检查高标准，高起点要求，把检查责任、整改责任和监督责任落实到实处，确保各个环节处于有效的受控状态，切实加强治安防范、综合治理关键环节的管理。同时，队部要求节日期间，值班人员要保持24小时通讯畅通，一旦发生治安和违反综合治理情况，能够在第一时间内到达现场，进行处理。