| 制定背景 | 病人病情轻重不一样，自理能力也不同，光靠经验护理容易出错，得按标准分等级照看。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院住院病人和所有护理人员。 | ||
| 职责分工 | 护士长定级别，责任护士执行护理，科主任和护理部抽查落实情况。 | ||
| 管理规定 | 按病情和自理力分四档，红标一级、绿标二级，每级有固定巡视频次和操作要求。 | ||
| 监督与罚则 | 床头挂对应标识，交班时重点说变化，护士长每天查记录，漏巡或错标要补做并登记。 | ||
护理工作核心制度:分级护理制度
医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。
分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。(标记:一级护理为红色、二级护理为绿色、三级护理可不设标记)
(1)特级护理
1)具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理:
①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
②重症监护患者;
③各种复杂或者大手术后的患者;
④严重创伤或大面积烧伤的患者;
⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者;
⑥实施连续性肾脏替代治疗(crrt)，并需要严密监护生命体征的患者;
⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
| 制定背景 | 怕漏报院感病例，影响病人安全，也怕多个病例扎堆出现，控制不住。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院住院病人、所有临床医生、医院感染管理科。 | ||
| 职责分工 | 经管医生填表上报，感染科收表统计，科主任盯落实，院感科查漏报。 | ||
| 管理规定 | 24小时内填表上报；3例同病区同感染马上电话报；转科后确诊也要补填。 | ||
| 监督与罚则 | 感染科每月查漏报，漏一例扣50元；发现不报不隔离，按规处理；每月分析反馈结果。 | ||
人民医院医院感染病例报告制度
一、住院病人发生医院感染，应由经管医生于24小时内报告医院感染管理科。经管医生须及时填写《医院感染病例登记表》。
二、《医院感染病例登记表》送医院感染管理科，由医院感染管理科接表后进行收集、整理、统计、分析、归档。
三、发现在同一病区3例以上的相同感染病例，应立即电话报告医院感染管理科，并及时采取控制措施，防止发生爆发流行，对不及时报告与隔离的个人与科室按规定处理。
四、疑为医院感染病人应及时采集标本送检，已留标本者，在转科后标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记表。
五、医院感染管理科每月进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，每例扣50元。
六、医院感染管理科每月对医院感染病例进行统计、分析，并作出反馈。
| 制定背景 | 护理遇到技术难题，本科室解决不了，怕影响患者安全和护理质量。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院临床科室的护士、护士长、护理部，还有院外医院。 | ||
| 职责分工 | 护士长提申请，护理部组织安排，科护士长主持科间会诊，主管护师以上去会诊。 | ||
| 管理规定 | 必须填申请单、写清问题和目的，护士长签字，结果记进护理病历里。 | ||
| 监督与罚则 | 护理部定期查记录是否完整，没按流程走的要重新补，多次出错找护士长谈话，严重时扣绩效。 | ||
自治州医院护理会诊制度
一、全院各临床科室，凡在护理中存在技术问题，本科难以确定，可请求会诊。
二、需科间、全院或院外进行护理会诊，需填写会诊申请单，提出会诊问题，明确会诊目的，由护士长签字，送被请会诊科室或护理部，或电话联系通知，会诊结果详细记录于护理病历中。
三、全院性护理会诊，由护理部安排有关专家进行，护理部主任(副主任)、科护士长参加会诊。
四、科间护理会诊，由病区护士长或科护士长主持，责任护士应将各种资料备齐，会诊时负责报告患者病情及护理措施，做好详细记录。
五、院外护理会诊须经主管护理副院长同意，由护理部向被请医院护理部提出会诊邀请。
六、派出护理会诊人员院内是主管护师以上职称的人员，院外会诊是副主任护师以上人员。
医院物业项目消毒规定
(一)共性消毒要求
1、观察室、抢救室、治疗室、重症监护室空气消毒同诊室的消毒，地面湿式清扫，保持清洁，遇污染时随时消毒。
2、床头柜一桌一抹布，用后用有效氯1000mg/l的含氯消毒剂浸泡消毒，每日擦拭2次，即要求一桌一抹布，一用一消毒，病人出院、转归随时清洁消毒。
3、诊察床、诊桌、平车、轮椅每日消毒1-2次，被血液、体液污染时及时用有效氯2000mg/l的含氯消毒液消毒。
4、卫生洁具分开使用，治疗室、办公室、病房、厕所分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，用后消毒，悬挂晾干备用。
5、特殊保洁场所要求配备专用清洁工具，即一室一拖把，一桌一抹布，用后立即清洗消毒。
6、要有正规的清洁车，避免保洁用品乱放消毒各种清洁用具分区固定使用，
7、生活垃圾置黑色塑料袋内，医疗垃圾置黄色垃圾袋运至指定地点。生活医疗垃圾日产日清。
(二)门诊消毒隔离制度
1、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1:200的有效氯消毒溶液.每日更换一次。
2、门诊每天进行空气消毒两次。
| 制定背景 | 怕传染病漏报迟报，影响防控。病区医生忙，容易忘填卡、晚交卡。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院各病区医生、检验科、防保科、总值班和节假日值班人。 | ||
| 职责分工 | 防保科牵头排班查卡。病区医生填卡报疫情。总值班和节假日值班人接电话直报。 | ||
| 管理规定 | 下午4：30前必须报当天疫情。节假日发现要马上打电话。不能拖到第二天才报。 | ||
| 监督与罚则 | 防保科每天收卡、每月排班、网上公布。查漏报迟报，通报批评。电话记录留痕备查。 | ||
人民医院疫情报告值班制度
1、防保科每天安排人员下病区收集疫情报告卡。在规定时间内实行网络直报。
2、疫情报告人，每天应在下午4:30分前，将当天发现的传染病疫情向防保科报告(如遇检验科下午4:30分后送至病区的化验报告单，一般乙类传染病，医生填写疫情报告卡日期，可以填写次日日期)。
3、凡遇节假日发现的传染病疫情，疫情报告人应及时电话通知医院总值班或节假日疫情值班人员，不得迟报。
4、防保科每月排出节假日疫情值班表，院网上公布。按时(上午9-10时)收集或电话查询病区疫情情况。
5、疫情值班人员在节假日接到疫情报告后，应及时实行网上直报，不得延误。
| 制定目的 | 怕检查时出错伤到病人，怕仪器不干净传染疾病，怕资料乱丢找不到。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 内镜室所有护士，包括新来的和实习生。 | ||
| 职责分工 | 护士长盯全局，老护士带新人，每个人管好自己手里的活和仪器。 | ||
| 管理要求 | 术前准备要全，术中盯着病人脸色，仪器用完马上洗消，空气和台面天天擦。 | ||
| 监督与检查 | 护士长每周查记录本，科主任不定期抽查，谁漏消毒就重新培训，出事要写说明。 | ||
附属医院内镜护士职责
1、在科主任领导下进行工作，掌握内镜专业方面的知识和技术。
2、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
3、负责内镜检查术术前准备和术中配合。术中随时注意观察患者情况，保证内镜检查和治疗的顺利进行。收集病理标本并及时送检。
4、按常规做好室内空气及物体表面的清洁消毒工作。
5、做好内窥镜仪器的洗涤、消毒、保养和管理，并定期进行仪器的检修和鉴定。
6、负责内窥镜各种检查资料的整理、统计、装订，保证资料的完整。
7、负责内窥镜检查治疗物品财产的清理领取工作。
8、负责进行护士、实习生的业务培训和教学工作。
| 制度目标 | 管好医院垃圾，别让病人和环境被伤着。防感染、防毒害、防乱扔。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 科室主任护士长盯分类，医务护理部查落实，感控科指导，总务科收走处理。 | ||
| 核心条款 | 医疗垃圾必须分五类装；黄袋利器进密闭盒；传染废物要双层包；严禁混生活垃圾。 | ||
| 执行要求 | 每天定时收，封口到3/4就扎紧；袋子破了马上换；每袋写清科室日期；登记本留三年；出事按预案跑。 | ||
第一医院医疗废物管理制度
为了规范我院医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境卫生产生危害，根据《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》，制定我院医疗废物管理制度。
一、医疗废物的定义。
医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗废物包括:①肝炎门诊、肠道门诊以及根据疫情临时设置的诊疗区所产生的，包括生活垃圾在内的所有废物(不包括污泥、污水和放射性废物)。②医院其他部门在诊疗活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物(不包括污泥、污水和放射性废物)。按照国家有关部门“医疗废物名录”公布的按国家规定执行。
二、根据《医疗废物分类目录》，对我院医疗废物实施分类管理。
| 制定目的 | 防止病人被交叉感染，保护医生自己不生病，让医院更安全点。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院医生护士，管手卫生、消毒、用药、感染上报这些事。 | ||
| 职责分工 | 科主任带头盯，护士长天天查，感控科每月看记录，院长年底问结果。 | ||
| 禁止行为 | 不准不洗手就碰病人，不准乱用抗生素，不准漏报感染病例，不准拖过24小时才上报。 | ||
| 检查与监督 | 每周护士长抽查洗手和消毒，月底感控科收报表，缺一次扣绩效，连续两次要补考培训。 | ||
第四医院医务人员在医院感染管理中应履行的职责
一、严格执行无菌操作技术操作规范、消毒灭菌技术和手卫生等医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填写报告单，并在病历首页和病程记录上记录感染诊断和感染情况，24小时内上报医院感染管理科。
五、发生医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。
六、认真学习传染病的医院感染控制知识，发现法定传染病。按《传染病防治法》的规定报告。
七、认真参加预防、控制医院感染知识培训，学习医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护知识。