| 制定背景 | 病人住院一周还查不出病，大家心里没底。怕耽误治疗，想早点弄清病情，定好方案。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 临床各科病区的医生们，还有住院超七天还没确诊的病人。 | ||
| 职责分工 | 科主任或副主任医师主持讨论。经管医生介绍病情、回答问题。全科医生都要参加发言。 | ||
| 管理规定 | 必须提前准备材料。主持人要总结意见。记录本和病历都得写清楚讨论内容。 | ||
| 监督与罚则 | 医教科管全院性讨论审批。科室自己组织日常讨论。记录本检查时会翻看。漏记或乱记会被提醒补正。 | ||
第五医院疑难病例讨论制度
一、为了对疑难、危重病人尽早确诊，并提出合理的治疗措施，临床各科(病区)要经常召集本科医务人员进行病例讨论;
二、凡入院后一周仍未明确诊断的病人，应视为疑难病例进行讨论;
三、每次讨论必须事先做好准备，由科主任或副主任医师或主任医师主持，科内医生参加，经管医生负责介绍及解答有关病史、辅助检查、诊断及医疗等方面的问题、参加人员应认真进行讨论，并提出诊断和治疗方案。主持人就讨论结果作出总结性意见;
四、每次病例讨论应由记录者将讨论情况及小结记入“疑难病例讨论记录本”，经治医生应将讨论内容简明扼要地记入病历中;
五、需全院性讨论的病例，应事先报医教科批准，由医教科安排时间并通知有关人员参加，科室应认真做好讨论前的准备工作。
| 制定背景 | 医生写病历老出错，病历质量不高，怕影响医疗安全，想让医生更认真写。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院临床科室和所有医生写的住院病历。 | ||
| 职责分工 | 科主任负责本科室检查，院部负责全院抽查，医务科管监督和汇总。 | ||
| 管理规定 | 必须按省里评分表写病历，月底要查10%出院病历，院里每月随机抽现病历和归档病历。 | ||
| 监督与罚则 | 科主任查完要记录问题、提整改；院部每季考评，结果登在《医疗质量通讯》上；发现问题马上改，不改就按监控办法处理。 | ||
为了进一步规范医疗服务行为，更好落实《浙江省病历书写规范》，不断提高病历质量，尤其是病历书写质量，对本院现病历书写实行二级考核:
一、考核目的:
为进一步规范医疗服务行为，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，依法行医，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高。
二、考核标准
以《浙江省住院病历评分表》为标准
三、考核方法
1、月底各临床科主任对本科出院病历书写进行考核，抽查本科本月出院病历总量的10%，分析存在问题，提出整改意见并作记录。