| 制定目的 | 医院想把看病治病这事做得更稳当些，让病人少出问题，大家干活心里更有底。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院所有医生护士和行政人员，管看病流程、病历书写、手术安全这些事。 | ||
| 职责分工 | 委员会主任带头定计划，各科主任落实执行，院务委员会盯着看效果，定期听汇报。 | ||
| 禁止行为 | 不准漏报质量问题，不准糊弄检查，不准不参加培训，不准拖延整改任务。 | ||
| 检查与监督 | 每季度查一次科室，查完一周内反馈，整改两周内完成，没做完的要说明原因，三次不改要谈话。 | ||
附属医院医疗质量管理委员会职责
1、医疗质量管理委员会在院务委员会领导下，负责医院全面质量管理工作。
2、抓好全院的质量管理教育，加强职工的质量意识，牢固树立"质量第一"的观念。
3、制定全面质量管理计划和实施办法，确定全面质量管理工作目标，督促、指导全院质量管理工作。
4、研究布置医院全面质量管理工作，提出改进意见，制定医院质量管理奖惩办法。
5、组织开展质量检查和考核，指导推行标准化管理。
6、组织质量管理教育和质量管理骨干的学习、培训工作。
7、收集、整理、分析医院质量管理信息资料，及时向院务委员会报告工作。
8、完成院务委员会交办的其他工作。
| 制度目标 | 防止医院里病人被感染，保护大家安全，让治疗更靠谱。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 感染科负责定计划、培训、查问题；各科室小组管自己地盘；医生护士要守规矩、报情况、做消毒。 | ||
| 核心条款 | 发现感染24小时内上报；用对消毒方法；手要洗到位；抗感染药不能乱用。 | ||
| 执行要求 | 每天查设备清洁，每周测消毒液浓度，每月分析感染数据，每季度查内镜，发现问题马上改，记录要留好。 | ||
一、目的
加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。
二、适用范围
各临床、医技科室。
三、职责
1、医院感染控制科(专职人员，下同)的主要职责:
(1)根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
(2)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
(3)负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
| 制度目标 | 防止医生乱跑出去看病，保证本院病人不耽误，让会诊这事有规矩可依。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 医务管理部门收邀请、安排人；科室负责人管本科医生；院领导批特殊情况。 | ||
| 核心条款 | 必须先批准才能去；不能超科目、超执业范围；不能去条件不够的医院；要亲自看病人。 | ||
| 执行要求 | 接到邀请马上看能不能去；去了得写记录；回来两天内要汇报；费用按规矩来，不能乱收钱。 | ||
第三人民医院医师外出会诊管理制度
1 医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。
2 医务管理部门接到会诊邀请(用书面文件、或电话、或电子邮件等方式)后，在不影响本院(科)正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院(科)正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊:
2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的;
2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;
2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的;
2.4 卫生行政部门规定的其他情形。
3 会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。
| 制定目的 | 怕大家不懂怎么处理医疗废物，容易伤到自己或传病，想让每个人都知道咋做才安全。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 所有碰医疗废物的人，包括收、运、存、处置的员工和管这事的干部。 | ||
| 职责分工 | 院感科牵头培训，各科室安排人参加，保健科管体检打疫苗，感染管理科查落实情况。 | ||
| 禁止行为 | 不能不戴口罩帽子手套干活，不能乱扔乱放医疗废物，不能被扎了不报告不处理。 | ||
| 检查与监督 | 院感科每季度检查培训记录，各科室月底前交执行表，没做到扣当月绩效，两次不改要补考。 | ||
1、医院感染管理科负责对全院各级工作人员进行医疗废物管理知识的培训，对从事医疗废物分类收集、转运、暂时贮存、处置的工作人员和管理人员进行相关法律法规和专业技术、安全防护措施、意外事件紧急处置措施等知识的培训。经过培训，要求医疗废物相关工作人员和管理人员达到如下要求:
(1)掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序;
(2)掌握医疗废物分类收集中的安全防护知识;
(3)掌握发生医疗废物刺伤、擦伤后的紧急处理措施;
(4)掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事件情况下的紧急处置措施。
2、根据工作人员接触医疗废物种类及风险大小不同，配备必要的防护用品，如工作服、工作裤、工作鞋、口罩、工作帽、防护眼罩、防水围裙和袖套等。
| 制定目的 | 医院容易感染，要防住传染，保护病人和医护不被交叉感染，让治疗更安全。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 管感染科护理员，管消毒、隔离、废物、防护这些活儿。 | ||
| 职责分工 | 科长牵头定计划，护理员执行检查，医生和科长一起盯落实，看做得对不对。 | ||
| 禁止行为 | 不准乱扔医疗垃圾，不准消毒不彻底，不准隔离措施不到位，不准隐瞒感染情况。 | ||
| 检查与监督 | 护理员每天查一遍消毒隔离，科长每周看记录，月底汇总问题；没做到就重做，再错就找科长谈。 | ||
第四医院医院感染管理科护理人员职责
一、在科领导及医师指导下，贯彻落实预防和控制医院感染管理有关法律、法规，组织制定院、科二级医院感染管理规章制度、医院感染管理年度工作计划，并负责组织实施、监督、指导、效果评价。
二、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;协同有关科室定期检查消毒隔离的有关措施的落实情况，发现问题解决，及时汇报。
三、发现医院感染染流行疫情时，协助各科室进行流行病学调查，建立控制疫情流行的方案。
四、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;推广应用新的消毒方法和制剂。
五、对传染病的医院感染控制工作提供指导。
六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
| 制定背景 | 防止交叉感染，避免消毒不彻底，管不住乱放乱拿的问题。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 供应室所有人，所有医疗器械和无菌物品处理环节。 | ||
| 职责分工 | 供应室组长牵头，护士具体操作，院感科不定期查，护士长天天盯。 | ||
| 管理规定 | 三区必须分开走，不能反着走；包布要干净完整；灭菌包必须标清名字日期责任人；灯管两周擦一次酒精。 | ||
| 监督与罚则 | 每天交班时核对记录本，每月抽样做细菌培养，没登记或标志不清的包直接退回重做，连续两次出错要谈话。 | ||
严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。
二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。
三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。
四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。
五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。
六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做b-d试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。
七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。
八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。