院感专员

一、医务人员在医疗活动过程中应严格遵循标准预防的原则，特别是门(急)诊医务人员在接诊传染病病人或疑似病人时应采取相应的防护措施。医务人员应严格遵守医院感染管理各项规章制度和临床诊疗技术操作规范。

二、放置医疗废物的容器应符合环保总局发布的《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》。

三、医务人员一旦发生锐器刺伤严格按锐器刺伤处理程序进行处理。发生艾滋病病毒职业暴露严格执行医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则。

四、医务人员一旦发生职业暴露及时报告院感科，院感科报告主管院长，艾滋病职业暴露情况医院还应每半年进行汇总并上报县疾控中心。

五、医务人员发生职业暴露后，医院应承担相应的救治责任，主要有以下四个方面:

1、血液病毒抗体检测

2、治疗

3、随访

4、建档

1、建立护理教育管理体系，每年制定教育培训计划。

2、抓好新护士及调入护士的岗前教育，内容有:

1)护理人员行为规范;

2)护理人员基本素质要求;

3)护士基本职责;

4)行风建设"十要十不准";

5)医疗卫生单位"文明用语三十条";

6)日常护理管理工作中潜在性的法律问题;

7)慎独精神;

8)护士考核奖惩条例。

对以上内容进行考试，考核合格者方可上岗。

3、初级、中级、高级护理人员进行分层次培训，组织业务学习如基本技能的训练，定期或不定期进行考核，成绩进入个人技术档。

4、护理部每月安排业务学习或护理查房。

5、新任护士长参加院内或院外短期护理管理学习班学习，提高护士长的管理水平。

某医院病房安全制度

(1)病人安全教育

1)评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。

2)儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床、跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。

3)落实病人请假外出制度，并做好解释。

4)告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，做好书面记录及床边交班。

医疗废物各部门的管理职责进一步加以明确：

（一）责任对象：

1、院长为医疗废物管理第一责任人

2、科主任为各科室（部门）第一责任人，护士长具体分管医疗废物管理工作。

3、后勤科为医疗废物院内收集、转运、暂时贮存等管理的主要部门。

4、护理部、供应室为一次性注射器、输液器的主要回收、转运部门。

5、防保科为医疗废物安全管理监控部门。

南调社区卫生服务中心孕产期保健工作制度

1、孕产期保健工作必须由执业医师或执业助理医师、并经专业培训合格的妇幼卫生人员负责。

2、本地户口的孕产妇和寄居本地的流动人口孕产妇均应建立孕产妇保健手册。

3、掌握辖区内孕产妇保健情况，提供孕产妇系统管理服务，妇女妊娠12周内建立孕产妇保健手册，产前检查次数≥8次，进行高危妊娠筛查、管理，实行住院分娩，产后访视≥3次(剖宫产术后不少于2次访视)，产后42天健康检查;做好孕妇在妊娠20-24周转往接产医院就诊的工作。

南调社区卫生服务中心心电图室工作制度

1、检查由临床医师填写申请单。检查前要仔细阅读申请单，了解病人是否按照要求做好准备。危重病人检查时应有医护人员护送或到床边检查。

2、检查报告书写规范，医师签全名，遇疑难问题及时与临床医生联系，共同研究解决。

3、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度。注意安全，定期保养维修，并对机器进行检测。

人民医院产房工作制度

一、产房严格执行24小时值班制，值班人员不得擅自离开工作岗位。

二、产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。

三、工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程。

四、值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中如有异常情况，应及时报告值班医生。

五、严格执行交接班制度，交接班者要按要求测血压、听胎心、观察宫口开放情况，并做好各种记录。

六、产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理。

第七医院消毒隔离制度

一、上班时间要衣帽整齐，换工作鞋。

二、无菌器械容器，持物钳每项月一次灭菌，消毒液每周更换。

三、进入无菌室要再次更换拖鞋、洗手、戴口罩，无菌室发放桌，贮物柜用1:200施康消毒液擦拭，无菌室需专用抹布拖把，无菌室每天应通风换气，每日用紫外线空气消毒，每月做空气培养一次。

四、每天检查无菌物品是否过期，按先消毒先用的原则，从左到右顺序发放，对开过的用品要重新消毒。

五、严格区分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水操作，污染物与清洁物严格分开。(用具下收下送车)

六、回收后污染物品，严格按规定分类消毒，正确配比消毒液，掌握浓度及浸泡时间。

七、包布及容器用后每天清洗。

八、下收下送车每天用1:200施康消毒液擦拭。

为了提高医疗设备的使用效率、有效地降低设备无为增值、减值、维修、保养成本，降低卫生材料的不良消耗，确保医疗安全和医疗工作的正常秩序，根据国家有关法律、法规和政策，结合我院实际情况，制定医疗设备、器械及卫材使用的管理制度。

一、 凡安装、验收合格正常使用的仪器，科室应该做到:

1、 自动登记，严格建帐;未按规定执行者，扣处科室综合考核分值0.1分。

2、 指定单机管理责任人，负责应用指导、日常维护和常规基础维修等工作;责任人未尽职责者，扣处科室综合考核分值0.2分。

3、 建立单机使用登记记录本，并按要求逐项填写清楚;未按规定执行者，扣处科室综合考核分值0.1分。

第三人民医院医疗统计制度

1. 医院必须建立和健全登记、统计制度。

2. 各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。

2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。

2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

3. 医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

4. 医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

1、目的

传染病疫情报告是为各级政府提供传染病发生、发展信息的重要渠道。只有建立起一套完整的传染病报告制度，并且保证其正常运转，才能保证信息的通畅。这是政府决策者准确掌握事件动态、及时正确进行决策与有关部门及时采取预防控制措施的重要前提。依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》《传染病信息报告工作管理规范》《传染病监测信息网络直报工作技术指南》制定传染病疫情报告制度。

一、 职业防护原则

1、 基本防护

防护对象:在医疗机构中从事诊疗工作的所有医、护、技人员。

着装要求:工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。凡接触传染病人时要加穿隔离衣。

2、 加强防护:

防护对象:进行体液或可疑污染物操作的医务人员;传染病流行期的发热门诊，隔离病区等区域的工作人员;转运确诊或疑似为传染病患者的医务人员和司机。

着装要求:在基本防护的基础上，可按危险程度加用以下防护用品:隔离衣、外科口罩/n95口罩、鞋套、手套、防护眼罩、面罩等。

3、 严密防护:

防护对象:进行有创操作，如给特殊病人进行气管插管、切开吸痰等操作和作传染病人尸解的医务人员。

附属医院公文处理制度

1、文件、资料应于收文当天，使用专用登记本进行登记。

2、文件登记后，应及时交医院办公室主任阅签，然后按照签批意见分送有关院领导阅示。传文要迅速，急件急送，不积压、拖延，紧急文件应在24小时内催办完毕。

3、领导批阅后的文件，根据批示意见，送有关人员传阅或送有关科室，并及时向有关领导汇报办理情况。

4、凡有明确规定执行限期的文件，承办人应及时办理，院办公室公文处理人员应做到心中有数，主动催办，限期完成。

5、文件传阅和承办后，按文件内容分类整理归档，应保证文件完整无损，查阅方便，定期移交档案室。

6、文书处理人员必须严格遵守保密制度。

第一人民医院医患沟通制度

为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部文件的要求并结合我院实际，制定本制度。

一、在为患者提供医疗服务时，医务人员应尊重患者的知情权，认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。

二、医患沟通的时机

1、门急诊医师接诊时，应在规范诊疗的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。

2、病区医护人员接诊时，应与患者或家属就住院事项进行沟通。

3、主诊组医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通，并在病程录中记载。

第二医院医疗麻醉科术后访视制度

(一)一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况应随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。

(二)将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述。

(三)遇与麻醉有关的并发症，应会同经管医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。

(四)对出现严重的麻醉并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出对策，吸取教训，并向医院主管部门报告。

(五)如发生麻醉意外、事故、差错应按医疗安全管理规定执行。

医院医疗行政会议制度

(一)院长办公会议:

1、由院长主持，医院相关领导参加。

2、会议内容:

①分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。

②研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。

③讨论和研究机构改革及人员配备及对员工的奖惩及奖金分配。

④讲评职能科室的工作情况。

⑤研究医院经费的预算和开支计划。

⑥其他需要解决的重大问题。

3、议事原则:

①贯彻民主集中制原则，充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见，在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，重要决策必须要经过调查研究后决策。

②提交办公会讨论的问题，重点是要提出解决问题的措施和办法。

南调社区卫生服务中心医疗安全管理制度

1、医务人员必须工作严谨，认真负责，精力集中，坚守工作岗位。

2、认真执行各项规章制度及诊疗规范，严格交接班制度。

3、为增强医疗安全意识，医务人员须按时参加全员医疗安全培训。严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规，作到依法执业，行为规范。

4、医务人员坚持"三基三严"及继教培训工作，将考核成绩记入个人技术档案，作为晋级职称评定及工作能力考核依据。

5、新进医务人员要进行严格的岗前质量教育，经考核合格后方能上岗。

6、各科室根据每月进行的医疗质量考核、评价、总结，作出自查缺陷报告，提出整改措施，严防医疗缺陷发生。

7、各科室须建立医疗缺陷登记本，针对发生的医疗缺陷，科主任应及时向医务部报告，认真作好调查核实工作。

8、发生缺陷后，要积极采取有效措施，避免和减轻对患者身体健康的损害，防止损害后果扩大。

为防止超标准接待、陪餐人数过多、不履行报批程序私自接待和接待过多过滥等浪费现象，根据上级关于公务员接待工作中切实做到勤俭节约的精神，结合医院实际，特制定如下规定:

1、规范接待工作的管理。医院接待工作统一由院办按规定标准负责安排，其他部门和科室不得办理接待事务(特殊情况科受委托办理)。

2、严格接待工作审批制度。凡上级机关来院检查指导工作、兄弟单位来院参观和联系工作，需在院内食堂接待的，有关科室需报院长审批，经同意后，到院办办理用餐手续，由院办向院领导请示决定陪客人数和餐费标准。没有院办开出的用餐通知，食堂不得给予安排;需到院外接待的，必须经院长批准，同意后由院办负责安排。

3、严格控制接待标准。

根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定:执行职务的医务人员和疾病预防控制人员都有报告传染病的义务。

1、所有从事医务工作的人员(包括个体开业医)、检验检疫工作人员和疾病预防控制人员均为法定传染病报告人。法定报告人必须熟悉国家规定的法定传染病种类和报告时限及报告方法。

2、发现法定传染病人或疑似病人时，要立即按规定程序报告。不迟报、不漏报、不谎报。并要做到早报告、早隔离、早治疗。

3、有甲、乙类传染病流行或暴发时，要以最快的通讯方式向上级报告。发现甲类或乙类传染病中肺炭疽、传染性非典、高致病性禽流感时城镇在2小时内、农村6小时内报告县疾病预防控制中心;乙类:城镇6小时内、农村12小时内报告县疾病预防控制中心。

4、村、乡、县三级疫情报告网络的直报人员，必须按法定报告程序、时限上网报告疫情。

1、在护理部主任和急诊科主任领导下进行工作。

2、根据护理部和科内工作计划，制订具体的护理工作计划并 付诸实施，按期做好总结。

3、加强本科室护理人员的急诊意识教育，使她们热爱急诊护 理岗位，加强工作责任心，不断提高急诊服务质量。

4、负责组织本科室护理人员的业务学习，制订学习计划和培 养目标，组织理论考试和操作技能考核。

5、负责检查护理质量，督促护理人员认真执行各项护理常规 。严格执行规章制度和技术操作规程，督促做好急诊分诊和抢救工 作，密切观察病情，做好隔离消毒，严防差错事故。参加危重病人 的抢救及复杂的技术操作，做好传、帮、带。

6、组织科室的护理查房，积极开展新业务、新技术及护理科 研。