| 制定目的 | 医院怕感染乱套，想让医生护士都按规矩干活，减少病人被传染 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 管全院医护和后勤，管消毒、建筑布局、用药、暴发应对这些事 | ||
| 职责分工 | 院感科牵头定计划，科室主任执行，护士长天天盯，院领导抽查打分 | ||
| 禁止行为 | 不准不洗手就碰病人，不准乱排污水，不准用错消毒液，不准瞒报感染病例 | ||
| 检查与监督 | 每月查记录本，季度现场看操作，没做到扣绩效，年底评先进一票否决，整改三天内交报告 | ||
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
| 制定背景 | 怕看病出错，怕病历乱写，怕药开得不对，想把质量盯紧点。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院医生、护士、药剂科、病历检查小组。 | ||
| 职责分工 | 质控办牵头开会，病历小组查病历，抗生素小组盯用药，院领导抽查看落实。 | ||
| 管理规定 | 每月开会分析质量，每周二五查病历，每季抽门诊病历，每月查申请单和处方，每月查抗生素使用。 | ||
| 监督与罚则 | 检查结果贴公告栏，问题科室要写整改说明，连续两次不改找科主任谈话，三次就扣绩效分。 | ||
某市人民医院医疗质量监控制度
1、每个月组织一次会议对医疗质量、医疗安全进行分析、讨论。
2、每个星期两次(周二、周五下午)，由医院病历检查小组对全院临床科室的现诊病历和归档病历进行检查，并做统计分析。
3、每季度对门急诊病历进行抽查一次。
4、每个月对各种申请单、门急诊处方进行一次抽查。
5、每个月一次由抗生素检查小组对全院临床科室使用抗生素的合理性进行抽查，并做统计分析。