| 制度目标 | 管好医院看病质量，少出错，病人更安全，医生水平慢慢提上去。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 委员会负责监督考核，分管院长管方向，院长拍板，医务科执行日常事。 | ||
| 核心条款 | 每季开会查问题，审病例纠纷，管新技术，考“三基”，写好病历，学标准。 | ||
| 执行要求 | 检查要留记录，整改要反馈，考核结果要通报，年底总结计划，院长办公会定决议。 | ||
一、工作制度
1）医疗质量管理与安全委员会在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。
2）医疗质量管理与安全委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。
3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。
5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。
7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。
8）医疗质量管理与安全委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。
| 制定背景 | 以前信息乱七八糟堆着，没人管没人理，领导看不见问题，科室也不清楚自己哪不行。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院所有临床医技科室、职能部门。 | ||
| 职责分工 | 财务科收数据，科室质控小组天天查，医务科汇总，护理部管护理这块，纠风办盯服务。 | ||
| 管理规定 | 科室每天自查，周会反馈；职能部门每月检查打分；数据必须按时交，不准拖不准漏。 | ||
| 监督与罚则 | 科主任护士长会上直接点名通报；简报全院贴；连续两次不交数据，找负责人谈话；整改情况要回传。 | ||
医院医疗质量控制信息反馈制度
1、医疗质量控制信息主要包括医疗质量控制标准、质量管理规定的执行情况，医疗技术与专科技术、科研教学、医疗安全的检查情况，经济效益、社会效益、病人满意度等。
2、财务科负责收集、统计各项医疗数据，每月提供院领导并向相关科室反馈。
3、科室质量控制小组应每天对本科室进行医疗质量检查，利用周会、科务会反馈本科室医疗质量控制信息。
4、各职能部门每月均要按医疗质量标准，逐项进行检查，记录执行情况，汇总到医务科，将医疗质量控制信息整理、护理部负责护理质量控制信息的收集整理，提出整改措施及整改意见，每月利用科主任、护士长会反馈到科室，并定期以简报形式向全院通知。
| 制定目的 | 怕检验出错伤到病人，怕毒株药品乱放出事，怕设备炸了烧了。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 检验科所有人、所有房间、所有机器、所有药瓶瓶子。 | ||
| 职责分工 | 主任盯全盘，副主任帮着管，员工守规矩做检查，谁碰毒药谁负责锁好。 | ||
| 管理要求 | 毒株关保险柜，剧毒药双人管，易燃物离火远，设备用完断电，每天查一遍锁没锁好。 | ||
| 监督与检查 | 主任天天看记录本，护士长不定期翻抽屉，漏查一次扣奖金，出事立刻停手写检查，每月开小会说问题。 | ||
1、在分管院长的领导下，负责本科的临床检验、教学、科研和行政管理工作。
2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
3、督促本科人员认真执行各项规章制度、检验操作规程、质量管理和消毒隔离工作。
4、参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量。
5、督促科内人员正确使用与保管毒株、剧毒、易燃、易爆等药品及器材，审签药品器材与报销，经常检查安全措施，严防差错事故。
6、负责本科人员的业务训练、技术考核以及进修、实习人员的培训及教学。
7、确定本科人员分工、调班(临时调度)、值班和外出学习、进修、服务等工作。
8、制定本科的科研计划并组织实施，总结经验，学习使用国内外新成果，不断改进检验技术水平。
| 制定背景 | 新护士刚来不熟悉医院情况，怕他们乱跑乱问耽误事，也怕不懂规矩出错。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 助理护士、初级责任护士、高级责任护士、专科护士、护理管理干部。 | ||
| 职责分工 | 护理部牵头安排，各科室护士长执行培训，专科护理管理委员会检查考核。 | ||
| 管理规定 | 必须参加岗前培训才能上岗；没考过不能进科室；学分不够不能晋升；没证不能当护士长。 | ||
| 监督与罚则 | 培训后要考试，不合格重学；每年查学分，少一分都不让注册；抽查学习记录，没记的提醒；考核结果和晋升挂钩。 | ||
1．岗前培训制度
助理护士、初级责任护士报到后，领取“岗前教育培训安排表”，按规定接受培训。培训由护理部统一安排，主要以讲座形式进行。培训内容主要包括：
1) 工作环境介绍：
① 医院组织体系：组织机构、规模层次、功能服务、护理队伍概况、护理组织结构、工作排班、整体护理工作现状与护理程序应用等。
② 医院环境：外环境(地理、人文、交通等)、内环境(科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等)。
③ 医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、临床护理工作常规及制度、请销假制度紧急事件处理、请示报告制度、合同护士管理条例及护理人员职责等。