| 制定背景 | 新生儿抵抗力差，容易感染。病区人多手杂，怕交叉传染。想让宝宝少生病，医生护士也安全。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 新生儿病区所有人，包括医生、护士、配奶员、保洁员，还有来探视的家属。 | ||
| 职责分工 | 科主任和护士长带头管。每个班次护士负责执行。院感科不定期检查，发现问题当场说。 | ||
| 管理规定 | 进病区必须换鞋洗手戴口罩。非医护人员不能进医疗区。一人一用一消毒，奶瓶暖箱都要干净。不能重复用一次性东西。 | ||
| 监督与罚则 | 每天晨会提醒，护士长查着做。每月细菌检测，不合格就重做。谁没做到，第一次提醒，再犯扣绩效。严重问题马上停收病人。 | ||
第一医院新生儿病区医院感染控制制度
(一)新生儿病区应当设置在相对独立的区域，工作区域可分为医疗区、接待区、配奶区、新生儿沐浴区。医疗区包括普通病室、隔离病室，早产儿病室。
(二)新生儿病区工作人员上班时要衣帽整齐、换工作鞋、洗手，进入治疗室及进行各项操作时一律要求洗手、戴帽子、戴口罩，必要时戴护目镜、手套。其他人员进行新生儿病区应更衣、换鞋、戴帽子、口罩。
(三)医疗区非卫生专业技术人员不得进入。
(四)医务人员在实施诊疗过程中，严格执行手卫生规范，严格执行无菌技术操作，实施标准预防。患有感染性疾病工作人员应调离新生儿病室，防止交叉感染。
| 制定背景 | 怕医生护士不小心出错，病人受伤害。想早点发现小问题，别拖成大事故。大家多留心，少犯错。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院所有员工，重点是看病、做检查、发药的医生护士。 | ||
| 职责分工 | 医务科带头管，护理部配合，各科室主任盯自己人。院办、纪检也查着。 | ||
| 管理规定 | 病历要写全写及时，不能离岗，危重病人三分钟内得抢救，会诊10分钟内到，不乱说病人情况。 | ||
| 监督与罚则 | 自己查到或有人投诉，24小时内立案。发整改书，48小时内去谈话。一级扣钱写检讨，二级全院通报，三级可能待岗。 | ||
医院医疗安全预警制度
一、总则
(一)目的
为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗缺陷的发生，制定本制度。
(二)范围
全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗实践，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全的预警范围。
| 设立背景 | 校医院要管药发药收钱，得有人专门干这事。 | ||
|---|---|---|---|
| 核心职能 | 管药房、发药、收药费、核对处方、登记药品进出。 | ||
| 工作内容 | 守制度、帮医生、按方发药、说用药方法、查处方对不对、记药品账、验药入库。 | ||
| 协作关系 | 听医生安排，跟医生一起买药，向医务所负责人汇报，和收费员可能搭把手，配合护士偶尔送药。 | ||
药剂师在医生的指导下负责药品存放库房保管，收费等工作。以下是校医院药剂师岗位职责，各位制度职责大全药剂师不妨予以参考。
1.遵守医务所的工作制度，按医务所的基本要求完成医务所的任务;
2.协助医师工作，遵守职业道德，为师生员工的健康服务;
3.凭医生处方发放药品，按规定收取药费和治疗费，发放药品时要向患者说明药品的用量，用法及注意事项;
4.严格把关，防止发生医疗事故，发放药品时，要仔细核对患者和处方，发现错方或不清楚之处，要及时将处方退回医生，并问明情况;
5.协助医生做好购买药品的工作，药品出入库严格执行验收登记手续，所有药品应建帐管理;
6.药品管理按药品管理制度执行。
| 制定目的 | 怕药品买错买假，影响病人治病，也怕采购流程乱套出问题。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 只管药库这一个地方的事。 | ||
| 职责分工 | 保管员提计划，科主任审核，院长批准，采购员执行，各干各的活。 | ||
| 管理要求 | 按目录和库存买药，网上采购，特殊药走指定网站，抢救药马上买，新药按委员会规定办。 | ||
| 监督与检查 | 药剂科查记录，分管院长盯进度，没按程序做要重写计划，严重就停岗学习，记录不全扣绩效。 | ||
医院药品采购标准操作程序
目的:制定药品采购标准操作程序，确保药品质量。
范围:药库
责任人:药品采购人员
程序:
1、采购计划编制:根据本院《基本药品目录》和药品使用情况及库存量，由药库保管员提出药品采购计划，经药剂科主任审核及分管院长批准后，由采购员执行。采购原则上一月二次，月底大计划，月中补充计划。采购计划应保存至药品有效期后一年，但不得少于三年。
2、计划采购:药品采购员接到采购计划后，应及时有效地进行计划药品的采购，并严格按药品集中招标有关规定实行网上采购，以保证临床用药。
特殊药品(麻醉药、一、二类精神药)的采购:在浙江省食品药品监督管理局规定的网站采购，规范操作，并按要求填报相关数据。
消毒剂等采购:按医院规定的品种在规定的公司采购，每次采购数量一般按临床实际需求量。
| 制定目的 | 怕买错药、买假药、断货影响病人用药。药房不能乱采购，得有规矩管着。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 只管药品和耗材采购员这一岗，干这活的人必须照着做。 | ||
| 职责分工 | 科主任盯总，组长管日常，采购员自己把关供应商、计划、合同、价格、入库这些事。 | ||
| 管理要求 | 查供应商资质、签质量合同、审采购计划、按时补货、验收入库、跟踪临床使用情况。 | ||
| 监督与检查 | 组长每周查一次记录，科主任每月抽查，没做到就扣分、谈话、重学制度，严重就调岗。 | ||
医院药品(耗材)采购员职责
一、本岗位工作应由有一定理论知识，实际工作能力强，业务技术过硬，作风严谨认真，遵纪守法，廉洁奉公，工作经验丰富的药师担任，服从组长及科主任的安排，保质保量完成药品(耗材)采购工作。
二、严格执行《药品管理法》、《处方管理办法》等各项法规，严格执行科室平衡计分考核标准、本部门工作质量考核制度等相关规章制度、技术操作规程以及其他规定。
三、审核修改提交的采购计划，严格按照采购程序及时向合法供应商组织采购。
四、定期审查供方资质，建立供货单位档案，签订有质量条款的书面合同或质量保证书。
五、掌握全院药品(耗材)用量动态，缺货品种及时处理、汇报，及时补给，保障供应。
六、严格按照相关规定执行临时用药、代购药的采购。
| 制定目的 | 医院怕垃圾污水乱来，怕病人被传染，想把脏东西管好，让环境干净安全。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 总务科的人，管垃圾运走、污水排掉、食堂卫生、衣服洗得干净。 | ||
| 职责分工 | 科长带头干，干事具体做，院感科盯着看，发现问题马上说。 | ||
| 禁止行为 | 垃圾不能混装乱扔，污水不能直排，食堂不能脏乱差，衣服不能随便洗。 | ||
| 检查与监督 | 每月查三次，科长签字交表，月底前交完，漏查一次扣绩效，两次开会批评。 | ||
总务科在医院感染管理工作中的职责
1、负责组织实施医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
3、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
4、对托管洗涤的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
| 制定目的 | 医院想把看病治病这事做得更稳当些，让病人少出问题，大家干活心里更有底。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院所有医生护士和行政人员，管看病流程、病历书写、手术安全这些事。 | ||
| 职责分工 | 委员会主任带头定计划，各科主任落实执行，院务委员会盯着看效果，定期听汇报。 | ||
| 禁止行为 | 不准漏报质量问题，不准糊弄检查，不准不参加培训，不准拖延整改任务。 | ||
| 检查与监督 | 每季度查一次科室，查完一周内反馈，整改两周内完成，没做完的要说明原因，三次不改要谈话。 | ||
附属医院医疗质量管理委员会职责
1、医疗质量管理委员会在院务委员会领导下，负责医院全面质量管理工作。
2、抓好全院的质量管理教育，加强职工的质量意识，牢固树立"质量第一"的观念。
3、制定全面质量管理计划和实施办法，确定全面质量管理工作目标，督促、指导全院质量管理工作。
4、研究布置医院全面质量管理工作，提出改进意见，制定医院质量管理奖惩办法。
5、组织开展质量检查和考核，指导推行标准化管理。
6、组织质量管理教育和质量管理骨干的学习、培训工作。
7、收集、整理、分析医院质量管理信息资料，及时向院务委员会报告工作。
8、完成院务委员会交办的其他工作。
| 制度目标 | 让护理质量更稳当，少出错，大家干活有标准可照着做。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 护理部主任牵头，督导组查得勤，检查组定标准、做检查、给反馈。各病区小组每周自查，护士长盯整改。 | ||
| 核心条款 | 病区小组每周查一次，全院小组每月查一次，主任和督导组每周抽查。问题必须反馈，原因要分析，措施要写清。 | ||
| 执行要求 | 检查要有记录，反馈要在护士长例会上说，整改措施得留档。结果用来改进工作，也影响护士长考核。 | ||
1.成立由护理部主任、护理质量督导小组、质量检查小组组长组成的护理质量管理小组，负责全面质量督导、检查。
2.质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。
3.各病区的质量检查小组对本病区的护理质量进行检查，每周一次，发现问题及时反馈给本病区护士长，分析原因并制定整改措施。
4.全院质量检查小组对全院的护理质量，每月检查一次;护理部主任和护理质量督导小组，每周随机抽查一次;检查结果在全院护士长例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。
5.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。
| 制度目标 | 管住抗菌药乱开问题。让医生按病情选药。减少耐药。保护病人安全。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 药事管理委员会定规则。科主任管签字。感染科医生会诊。主治医开一线药。高级职称医开二三线药。 | ||
| 核心条款 | 一线药随便用。二线药要高级职称签字。三线药要专家同意、科主任签字。紧急时可先用一天。 | ||
| 执行要求 | 开药前先做培养和药敏。没结果时按经验选。有结果就换药。病历里写清楚为啥用高级别药。每月查一次处方。 | ||
为加强抗菌药物临床应用的管理，按"非限制使用"、 "限制使用"和"特殊使用"分级管理规定，建立抗菌药物分线分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理使用抗菌药物的现象。
一、抗菌药物分级原则
(一)第一线药物:抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。
(二)第二线药物:抗菌谱较广、疗效较好但不良反应较明显或价格较昂贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。
(三)第三线药物:疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素b、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。
各医疗机构应根据医院具体情况制订一、二、三线药物名录，并定期调整、更新。