| 制定背景 | 大家请假太乱了，婚假产假病假没个准数，容易扯皮。想让休假有据可依，别老为几天假闹矛盾。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院所有在职职工，含医生护士行政人员。 | ||
| 职责分工 | 办公室管解释和修订，科室主任批假，分管院长管三天内，院长管三天以上。考勤员登记备案。 | ||
| 管理规定 | 婚假三天起步，产假至少90天，年假按工龄5-15天，事假一年最多15天，病假得有医院证明。 | ||
| 监督与罚则 | 请假要写申请、逐级批、办公室备案。旷工停发工资，超期不归通报辞退。假条造假罚2-3倍日薪。 | ||
一、休假类别
1、婚假:婚假三天。男职工年满25周岁，女职工年满23周岁以上属晚婚，可另增加晚婚假十五天。
2、产假:
(1)女职工产假90天，含产前休假15天。
(2)由妇产科出具《诊断证明书》为难产或剖宫产者另增加15天。
(3)晚婚女职工生育第一孩者另增加产假30天。
(4)一胎生育为多胞胎的，每多生育一孩，增加产假15天。
3、节育假:晚婚晚育第一次流产或引产者增加休假7天。
4、哺乳假:有不满一周岁婴儿的女员工，每天劳动时间内给予其两次哺乳时间，每次30分钟;多胞胎者，每多哺乳一个婴儿，每次哺乳时间增加30分钟。
5、丧假:员工直系亲属(父母、岳父母、配偶、子女)死亡时，可以请丧假。丧假为3天。
| 制定背景 | 防止交叉感染，控制院内细菌传播，保护病人和医护安全。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院医护人员、保洁人员、消毒供应科。 | ||
| 职责分工 | 感控科牵头，各科室护士长执行，院感办定期抽查。 | ||
| 管理规定 | 穿工作服戴帽子换鞋；无菌物品按时灭菌；区分三区不混用；消毒液浓度时间要准。 | ||
| 监督与罚则 | 每天自查，每周科内检查，每月院感办抽检；不达标扣当月质控分；连续两次不合格要重学制度。 | ||
第七医院消毒隔离制度
一、上班时间要衣帽整齐，换工作鞋。
二、无菌器械容器，持物钳每项月一次灭菌，消毒液每周更换。
三、进入无菌室要再次更换拖鞋、洗手、戴口罩，无菌室发放桌，贮物柜用1:200施康消毒液擦拭，无菌室需专用抹布拖把，无菌室每天应通风换气，每日用紫外线空气消毒，每月做空气培养一次。
四、每天检查无菌物品是否过期，按先消毒先用的原则，从左到右顺序发放，对开过的用品要重新消毒。
五、严格区分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水操作，污染物与清洁物严格分开。(用具下收下送车)
六、回收后污染物品，严格按规定分类消毒，正确配比消毒液，掌握浓度及浸泡时间。
七、包布及容器用后每天清洗。
八、下收下送车每天用1:200施康消毒液擦拭。
| 制定背景 | 护理遇到技术难题，本科室解决不了，怕影响患者安全和护理质量。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院临床科室的护士、护士长、护理部，还有院外医院。 | ||
| 职责分工 | 护士长提申请，护理部组织安排，科护士长主持科间会诊，主管护师以上去会诊。 | ||
| 管理规定 | 必须填申请单、写清问题和目的，护士长签字，结果记进护理病历里。 | ||
| 监督与罚则 | 护理部定期查记录是否完整，没按流程走的要重新补，多次出错找护士长谈话，严重时扣绩效。 | ||
自治州医院护理会诊制度
一、全院各临床科室，凡在护理中存在技术问题，本科难以确定，可请求会诊。
二、需科间、全院或院外进行护理会诊，需填写会诊申请单，提出会诊问题，明确会诊目的，由护士长签字，送被请会诊科室或护理部，或电话联系通知，会诊结果详细记录于护理病历中。
三、全院性护理会诊，由护理部安排有关专家进行，护理部主任(副主任)、科护士长参加会诊。
四、科间护理会诊，由病区护士长或科护士长主持，责任护士应将各种资料备齐，会诊时负责报告患者病情及护理措施，做好详细记录。
五、院外护理会诊须经主管护理副院长同意，由护理部向被请医院护理部提出会诊邀请。
六、派出护理会诊人员院内是主管护师以上职称的人员，院外会诊是副主任护师以上人员。
| 制度目标 | 防止手术室里细菌乱跑，保护病人不被感染，也保护医生护士不生病。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 院感科盯着整体，手术室护士长管日常，每个医生护士自己守规矩、互相提醒。 | ||
| 核心条款 | 衣服帽子口罩必须换，手要洗干净，东西不能混用，清洁消毒按时做，污染手术单独安排。 | ||
| 执行要求 | 每天擦桌子拖地消毒，每台手术后马上清理，每月做细菌检查，谁没做到就提醒，再犯要登记。 | ||
第一医院手术室医院感染管理制度
(一)工作人员
1、严格控制手术室人员数量，私人物品一概不得进入无菌区。面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应带双层口罩。
2、凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露;外出必须穿外出衣鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。
3、手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染。
4、医务人员在实施手术过程中，必须严格遵守无菌操作技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。
5、手术室医务人员应当严格按照《医院感染管理办法》及有关文件要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。
| 制度目标 | 让急诊科干活有规矩，不乱套，病人来了能马上救，医生护士知道该干啥。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 科主任管总，值班医生盯病人，护士做记录，120医生快出车，预防保健科报疫情。 | ||
| 核心条款 | 不准擅自调班离岗，交班要写清病情，抢救器械随时能用，危重病人优先处理。 | ||
| 执行要求 | 提前到岗交班，每班巡视病人，5分钟内响应呼叫，会诊5分钟到场，记录必须当天写完，绿卡先救人后补手续。 | ||
z市人民医院急诊管理制度
急诊值班制度、交接班制度
1、急诊科医护人员必须严格按照排班表值班，遇特殊情况需要调班的，必须经科主任批准。
2、值班人员应提早5~10分钟到岗，接受交班，并作好交班记录，做到每班职责分明，有据可查。
3、值班医师接班后须全面巡视病房，了解病人的病情，尤其对危重病人更应做到心中有数，并检查各种抢救器械是否完好，处于使用状态。
4、认真观察班内病员的病情变化，正确作出处理并做好记录。
5、根据病情需要，可直接申请会诊，也可通过科主任、总值班或医教科组织会诊抢救。
6、及时向科主任 、总值班报告班内将要发生或已发生的重大事情。当人身安全受到威吓时，应做好防备并报告保卫科或者110。
7、值班医师不得擅自离岗，不准干与本科业务无关的私活。确需离开的，应有人顶岗并说明去向。
| 制度目标 | 防止口腔科病人之间交叉感染，保护医生不被传染，让诊室干干净净。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 科主任总负责，护士长管消毒记录，感控护士查执行，医生护士自己做消毒。 | ||
| 核心条款 | 器械一人一用一消毒，手机头必须高压灭菌，一次性用品用完就扔，无菌钳每4小时换。 | ||
| 执行要求 | 每天早上开始前检查消毒设备，操作前洗手，护士每班记消毒情况，科主任每周抽查，感控科不定期来查。 | ||
第一医院口腔科医院感染管理制度
1、工作人员上岗衣帽整齐，操作前后必须洗手。
2、医生操作时严格执行无菌操作技术规程。
3、口腔器械盘(镊子、口镜、探针)、注射器、口杯、手套、吸托器均为一次性使用，用后统一回收无害化处理。
4、手机头、超声波治疗头一人一用一消毒，清洁、干燥、塑封后高压蒸汽灭菌。
5、钻针、拔罐针、洗髓针、根管锉等，一人一机一消毒。(预消毒→超生清洗→环氧乙烷或高压蒸汽灭菌)。
6、口内器械(充填器、针柄、成形夹)、口外器械(剪子、拔牙钳、凿子、梃子)、修复用托盘等均采用含氯消毒剂消毒→清洗→灭菌。
7、纱布、棉球、缝合针等采用高压蒸汽灭菌。
8、无菌持物钳采用干式保存，每4小时更换一次，若有污染随时更换。
9、灭菌器械(锅)每周进行生物监测一次，无菌生长证明灭菌锅合格。