| 制度目标 | 防止医疗废物乱扔乱放，避免伤人、污染环境，让废物处理有规矩可依。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 科室负责分类打包；运送员检查包装并登记；管理部门监督执行和处置。 | ||
| 核心条款 | 黄色袋装感染性和损伤性废物；不能混装；破损不收；满3/4才封口；严禁倒掉或混入垃圾。 | ||
| 执行要求 | 每天交接时检查包装和标签；登记本要写清来源、种类、重量、时间、签字；登记资料存三年；包装破了要重包或上报。 | ||
1根据医疗废物的类别，将感染性废物和损伤性废物分别用有警示标识的黄色包装物或容器物盛装封闭，病理性废物必须防腐处理后用黄色包装物盛装封闭。
2感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物及化学性废物不得混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
3在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。
4医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物，必须首先在微生物实验室进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
5放入包装物或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
6盛装医疗废物达到包装物或容器的3/4时，必须进行紧实严密的封口。
7必须使用有警示标识的包装物或容器。
| 制定背景 | 怕医疗废物乱堆乱放，污染环境，伤到人。大家收运不规范，登记老丢，存档没规矩。 | ||
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| 适用范围 | 本单位所有产废科室和转运人员。 | ||
| 职责分工 | 医疗废物管理办公室牵头，转运人员具体干，科室主任盯着看。 | ||
| 管理规定 | 分类装防渗漏容器；交接要登记签名；查标签封口；袋装封闭运送；不走人多地方；运完马上消毒。 | ||
| 监督与罚则 | 办公室每月查登记本和现场，缺一次登记扣50元，容器破了要重做记录，问题多的科室停运一周重新培训。 | ||
1、云浮市医疗废物垃圾站专人及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分别置于防渗漏容器。
2、转运人员收集医疗废物时要与进行废物交接登记并签名，登记的内容有:医疗废物产生地点、日期、废物类别及需要说明的事项。登记转移联单在医疗废物管理办公室存档保存3年。
3、转运人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或容器的标识，标签封口是否符合要求。
4、转运人员在运送医疗废物时，必须防止造成医疗废物盛装容器破损或医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体，一律实施袋装封闭运送。
5、本单位一般采取每周运送一次，运送时避免穿越医疗区、人员活动区、食品加工区等。
6、医疗废物转交后，应当对暂时储存地点、容器及时进行清洁和消毒处理。
| 制定背景 | 怕医生没资质乱看病，怕服务不全、不细，怕病人隐私被漏，怕急病处理不到位。 | ||
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| 适用范围 | 南调社区卫生服务中心全科诊室所有医生和来这儿看病的人。 | ||
| 职责分工 | 全科医生自己负责接诊、记录、回访；科室主任盯着执行；中心质控组不定期查记录和现场。 | ||
| 管理规定 | 必须有执业证 全科培训 中级职称才能坐诊；门诊记录要写清楚；三次以上就诊得写soaf病历；诊区候诊区要分开；急重症必须及时转、会、告、签。 | ||
| 监督与罚则 | 每月抽查门诊日志和soaf病历；查不到记录扣绩效；患者投诉查实一次谈话；回访没做清零当月服务分；感染防控出问题全组停岗培训。 | ||
南调社区卫生服务中心全科诊室工作制度
1.社区卫生服务中心的全科门诊，应由具备执业资格，经过全科医学岗位培训，具有中级以上专业技术职务任职资格的全科医生应诊。
2.全科医生为患者提供医学特性的"以病人为中心"的人性化服务及心理咨询、生活指导、行为干预、综合保健为一体的综合性服务。
3.全科门诊诊疗方式为日常门诊，电话预约上门服务和出诊等，对门诊就诊的急，危，重症病人开展会诊，转诊工作。
4.建立并衬行全科医生专用门诊日志记载制度，书写以问题为中心的门诊记录，对一年内有三次以上的就诊的固定病人，全科医生要书写soaf病历。
| 制度目标 | 防止病人在医院里被感染，帮医生护士少得病，让消毒啥的更靠谱。 | ||
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| 职责分工 | 感控科牵头干活，分管院长盯着，院感委员会把关，各科室主任落实检查。 | ||
| 核心条款 | 要培训、要监测、要检查消毒和灭菌、要管抗菌药、要审消毒器械、要防传染病。 | ||
| 执行要求 | 定期培训必须做，监测数据每月交，检查问题当场记，整改一周内反馈，每季度向委员会汇报一次。 | ||
第一医院感染管理科工作制度
(一)在分管院长和医院感染管理委员会的领导下，具体负责全院医院感染的预防和控制工作。
(二)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训。
(三)定期或不定期对全院各科室预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
(四)开展医院感染监测工作。对医院感染发生状况及相关危险因素、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测，及时汇总、分析，针对问题，制定控制措施，并督导实施。
(五)对医院感染流行、暴发进行报告和流行病学调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。
(六)协助药剂科开展抗菌药物合理应用的管理。
(七)对购入消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;
(八)对传染病的医院感染控制工作进行督导。
(九)为医务人员提供有关预防医院感染的职业防护指导和必要的防护用品。
| 制度目标 | 防止医生乱跑出去看病，保证本院病人不耽误，让会诊这事有规矩可依。 | ||
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| 职责分工 | 医务管理部门收邀请、安排人；科室负责人管本科医生；院领导批特殊情况。 | ||
| 核心条款 | 必须先批准才能去；不能超科目、超执业范围；不能去条件不够的医院；要亲自看病人。 | ||
| 执行要求 | 接到邀请马上看能不能去；去了得写记录；回来两天内要汇报；费用按规矩来，不能乱收钱。 | ||
第三人民医院医师外出会诊管理制度
1 医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。
2 医务管理部门接到会诊邀请(用书面文件、或电话、或电子邮件等方式)后，在不影响本院(科)正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院(科)正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊:
2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的;
2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;
2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的;
2.4 卫生行政部门规定的其他情形。
3 会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。
| 制定目的 | 怕大家不懂怎么处理医疗废物，容易伤到自己或传病，想让每个人都知道咋做才安全。 | ||
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| 适用范围 | 所有碰医疗废物的人，包括收、运、存、处置的员工和管这事的干部。 | ||
| 职责分工 | 院感科牵头培训，各科室安排人参加，保健科管体检打疫苗，感染管理科查落实情况。 | ||
| 禁止行为 | 不能不戴口罩帽子手套干活，不能乱扔乱放医疗废物，不能被扎了不报告不处理。 | ||
| 检查与监督 | 院感科每季度检查培训记录，各科室月底前交执行表，没做到扣当月绩效，两次不改要补考。 | ||
1、医院感染管理科负责对全院各级工作人员进行医疗废物管理知识的培训，对从事医疗废物分类收集、转运、暂时贮存、处置的工作人员和管理人员进行相关法律法规和专业技术、安全防护措施、意外事件紧急处置措施等知识的培训。经过培训，要求医疗废物相关工作人员和管理人员达到如下要求:
(1)掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序;
(2)掌握医疗废物分类收集中的安全防护知识;
(3)掌握发生医疗废物刺伤、擦伤后的紧急处理措施;
(4)掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事件情况下的紧急处置措施。
2、根据工作人员接触医疗废物种类及风险大小不同，配备必要的防护用品，如工作服、工作裤、工作鞋、口罩、工作帽、防护眼罩、防水围裙和袖套等。
| 编制目的 | 防止药品数量出错，不让过期药混在库里，保证病人用的药都是对的、安全的。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 药库管理员，刚到货的西药和中成药。 | ||
| 职责分工 | 药库管理员自己干全部活，采购员帮着查缺货，科主任最后看看报告。 | ||
| 操作流程 | 先核对计划单，再查药名批号效期，填验收单，分类放好，接着入账，最后统计缺货。 | ||
| 执行标准 | 每盒药都要看清楚批号和有效期，用蓝黑笔填单子，药按片剂针剂分开摆，账本当天写完，缺货当天报给采购员。 | ||
医院药品保管岗位工作操作规程
目的:
建立药品保管程序，保证入库药品数量准确和在库药品质量。
责任人:
药库管理人员。
内容:
1.将到货药品按药品计划进行核对。
2.检查药品的品名、规格、生产厂家、批号、效期、批准文号、检验报告及外观质量等。
3.按要求填写入库验收单。
4.按药品剂型、性质、用途进行分类、分区存放。
5.根据入库验收单入账。
6.对未到品种进行统计，报药品采购员。
7.采购员对未到药品进行追查，并将情况上报科主任。
| 制定目的 | 怕乱用抗生素，病人吃坏身体，医生开错药，想让用药更安全更靠谱。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 管医生开药这事，专盯特殊使用级抗菌药，比如门诊不能开、住院要用得审批。 | ||
| 职责分工 | 感染科呼吸科这些高级职称医生药师会诊把关，主治以上医生开方，科主任盯着执行。 | ||
| 禁止行为 | 门诊不准用这类药；没会诊不能开；没填申请表不能用；紧急用了超一天不行；病历里必须留申请表。 | ||
| 检查与监督 | 科室填表→找专家会诊→高级职称医生开方→护士执行→药剂科每月查记录→查到没走流程扣绩效→下月起执行检查。 | ||
根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》制定本管理流程。
一、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师担任。