| 制定背景 | 怕病人之间互相传染 医院里有传染病的人多 手术室、婴儿室这些地方特别容易出事 老有人乱走动，衣服被子也不消毒 不弄清楚谁该干啥，大家就糊弄着来 | ||
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| 适用范围 | 所有医院工作人员 住院和门诊的病人 传染科、儿科、手术室这些地方 | ||
| 职责分工 | 院感科带头管这事 护士长天天盯着执行情况 每个科室主任要负责自己地盘 保洁阿姨、洗衣房师傅都得按规矩来 医生护士要穿好隔离衣戴好口罩 | ||
| 监督与罚则 | 每天查洗手没洗手、口罩戴没戴 每周抽病房消毒记录看一遍 发现没消毒就扣当月绩效 新员工入职先学这制度再上岗 病区每月搞一次消毒演练 感染事件发生后必须24小时内复盘 | ||
隔离消毒制度
(一)一般隔离消毒要求:
1.传染病房与一般病房(或其他建筑物)应当保持一定距离或有严密的隔离措施，以防止交叉感染。传染科、结核科和小儿科，均应设有单独的出入口。小儿科门诊，应设有专人进行预检，遇有传染病可疑者立即隔离。
2.医院的手术室、分娩室(产房)、婴儿室、传染病房、隔离观察室、血库、注射室、药剂制剂室、检验室、供应室以及可以成为传染源的处所等，均应有严格的消毒制度。医院的门诊和一般病房也应有定期的消毒制度。
3.传染病房应备有单人房间，以便收容需要观察的病员。
| 制度目标 | 管住中药制剂配制过程，不让药出错，保证病人用得安全，不流到外面去卖。 | ||
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| 职责分工 | 制剂室主任管全面，药师管检验，配制员管操作，两人一起核对毒麻药。 | ||
| 核心条款 | 配药前要填单、称准、核对；毒麻药必须两人核对签字；半成品要检完才分装。 | ||
| 执行要求 | 每步都要照规程来，标签写全信息，单据保存三年以上，衡器定期检，卫生天天搞。 | ||
中药制剂室工作制度
（一）中药制剂室负责本院中药制剂及合剂的制配工作，制剂范围以本院临床协定处方为主，并配合本院医疗、科研、科学需要而配，制新的制剂，自制制剂只限本院自用，不得流入市场。
（二）制剂室必须按《药品管理法》规定取得许可证。
（三）所配制制剂必须按注册的质量标准全项检验合格后，方可使用。
（五）应认真执行核对制度，配制制剂及合剂时应认真填写制剂单，称量必须准确，经核对无误后方可投料，配制含医学专用药品、精神药品、毒性药品的制剂，应两人核对，称时及核对人员均应在制剂单上签字。
（六）应执行制剂半成品检验制度，制剂及合剂半成品及检验合格后，方可分装。分装时应严格核对。
（七）要加强制剂与合剂的标签管理。制剂标签内容包括：制剂名称、规格、处方组成、适应证、用法用量、注意事项、注册编号、内服、外用、眼用、鼻用、制剂单位等。